KLIK UNTUK BLANKO SSBP

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

KPPN METRO

Nomor

1 2 6

Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR

:
………………………………

…………
:
………………………………
…………

:

Lembar ke-1
Untuk
WAJIB SETOR/WAJIB
BAYAR/BENDAHARA
PENERIMA SEBAGAI BUKTI
SETORAN.

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………

A

1. NPWP Wajib Setor

:

/Bendahara
2. Nama Wajib Setor

:

………………………………………………………

/Bendahara
3. A l a m a t

…………………………………………………………………………………..

:

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………

B

1. Kementerian/Lembaga

:
…………………………………………………………………………………………………
……………

2. Unit Organisasi /Eselon I

:

…………………………………………………….
…………………………………………………………

3. Satuan Kerja

:

4. Fungsi/Sub

:

…………………………………………………………………………………..……

…………………………………………

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Output

……………..

:

……………………..
…………………………………………

6. L o k a s i

:

……………………………………………………………..
…………………………………………

C

MAP & Uraian Penerimaan

:

……………………………………………..
…………………………………………

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ……………………………………………………………………………..
:

………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….……………..………………………………………………………

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk

Untuk keperluan setoran :
……………………………………………………………………………………………………

pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

……………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………

tanggal………………………
Penyetor

……..…………………,

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

ttd

ttd

Nama : ……………..
Terang ……………………………………

Nama : ……………..
Terang ……………………………………

 ………………
……..

 ………………
………..

 ………………
………..

Dibuat rangkap 5 (lima) dan didistribusikan kepada :

1.

2.

3.

4.

Lembar ke-2 unt. Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara
Lembar ke-4 untuk Bank Persepsi/Giro Pos
Persepsi

KPPN METRO

Nomor

1 2 6

Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

 ………………
……

Lembar ke-1 untuk wajib setor/bendahara
penerima
Lembar ke-3 untuk unit Pengelola PNBPKanwil
melalui KPPN
Lembar ke-5 untuk Bendahara Pengeluaran

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

5.

 ………………
………..

:
………………………………
…………
:
………………………………
…………

Lembar ke-2
Untuk Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara
(KPPN)

………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………

A

1. NPWP Wajib Setor

:

/Bendahara
2. Nama Wajib Setor

:

………………………………………………………

/Bendahara
3. A l a m a t

…………………………………………………………………………………..

:

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………

B

1. Kementerian/Lembaga

:
…………………………………………………………………………………………………
……………

2. Unit Organisasi /Eselon I

:

…………………………………………………….

…………………………………………………………

3. Satuan Kerja

:

4. Fungsi/Sub

:

…………………………………………………………………………………..……

…………………………………………

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Output

……………..

:

……………………..
…………………………………………

6. L o k a s i

:

……………………………………………………………..
…………………………………………

C

MAP & Uraian Penerimaan

:

……………………………………………..
…………………………………………

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ……………………………………………………………………………..
:

………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….……………..………………………………………………………

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda : ………..
tangan ……………………………………
……

Nama : ……………..
Terang ……………………………………

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK

Lembar ke-3
Untuk Bendahara

( SSBP )

KPPN METRO

Nomor

1 2 6

Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

:
………………………………
…………
:
………………………………
…………

Pengelola PNBP

………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………

A

1. NPWP Wajib Setor

:

/Bendahara
2. Nama Wajib Setor

:

………………………………………………………

/Bendahara
3. A l a m a t

…………………………………………………………………………………..

:

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………

B

1. Kementerian/Lembaga

:
…………………………………………………………………………………………………
……………

2. Unit Organisasi /Eselon I

:

…………………………………………………….
…………………………………………………………

3. Satuan Kerja

:

4. Fungsi/Sub

:

…………………………………………………………………………………..……

…………………………………………

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Output

……………..

:

……………………..
…………………………………………

6. L o k a s i

:

……………………………………………………………..
…………………………………………

C

MAP & Uraian Penerimaan

:

……………………………………………..
…………………………………………

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ……………………………………………………………………………..
:

………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….……………..………………………………………………………

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda : ………..
tangan ……………………………………
……

Nama : ……………..
Terang ……………………………………

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

KPPN METRO

Nomor

1 2 6

Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

Lembar ke-4

:
………………………………
…………
:
………………………………
…………

Untuk
Bank Persepsi/
Giro Pos Persepsi

………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………

A

1. NPWP Wajib Setor

:

/Bendahara
2. Nama Wajib Setor

:

………………………………………………………

/Bendahara
3. A l a m a t

…………………………………………………………………………………..

:

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………

B

1. Kementerian/Lembaga

:
…………………………………………………………………………………………………
……………

2. Unit Organisasi /Eselon I

:

…………………………………………………….
…………………………………………………………

3. Satuan Kerja

:
…………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub

:
…………………………………………

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Output

……………..

:

……………………..
…………………………………………

6. L o k a s i

:

……………………………………………………………..
…………………………………………

C

MAP & Uraian Penerimaan

:

……………………………………………..
…………………………………………

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ……………………………………………………………………………..
:

………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….……………..………………………………………………………

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda : ………..
tangan ……………………………………
……

Nama : ……………..
Terang ……………………………………