Jenis Formulir Pendaftaran dalam Simpatika - Simpatika Pati formulir a06

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi
yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

FORMULIR REGISTRASI PTK Pengawas Madrasah/Sekolah (VerVal Lv.1)
ver.201511110901

SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI

A06

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan di bawah, adalah pegawai dari Kantor Kemenag Kota/Kab Induk berikut:
A. KEMENAG KOTA / KABUPATEN INDUK *)
Nama Kantor

....................................................................................................................................................................................

Kecamatan

....................................................................................................................................................................................

Kota/Kab.

....................................................................................................................................................................................

Prov.

....................................................................................................................................................................................

Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan saya, sebagai berikut:
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS MADRASAH/SEKOLAH
Tanggal SK

tgl:

bln:

sesuai SK Pengangkatan Pengawas Madrasah/Sekolah

th:

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK

sesuai KK

Nama Lengkap

sesuai KK
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai KK

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

sesuai KK

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai KK

(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

pilih salah satu

Pendidikan (berijazah) Tertinggi
SMP

SMA

Kepegawaian

SMK

D1

PNS

D2

D3

Sertifikasi

NonPNS
(!) Info lanjut kunjungi:
simpatika.kemenag.go.id

Perempuan

Menyetujui,
Kepala Kemenag
Kota/Kabupaten

D4
Belum

S1

S2

Th. Lulus SD

S3

Tipe Pengawas

Sudah

Manajemen Sekolah (Tipe A)
Mata Pelajaran (Tipe B)

...................., ..............................
PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 4×6
Anda di sini

( .................................................. )

( .................................................. )

NIP: .........................................
Tandatangan Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab harus dibubuhi stempel resmi.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Layanan PTK setempat untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

ALUR DIAGRAM 06

PROSES REGISTRASI PTK BARU L1 oleh PTK

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id