Formulir A06

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU
PENDIDIKAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi
dari BPSDMPK Kemdikbud,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR REGISTRASI PTK Pengawas Sekolah (VerVal Lv.1)

A06

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN
BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah, adalah pegawai dari Dinas Pendidikan Induk berikut:

A. DINAS PENDIDIKAN INDUK *)
Nama Dinas

....................................................................................................................................................................................

Kecamatan

....................................................................................................................................................................................

Kota/Kab.

....................................................................................................................................................................................

Prov.

....................................................................................................................................................................................

Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan saya, sebagai berikut:
B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH
Tanggal SK

tgl:

bln:

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai SK Pengangkatan Pengawas Sekolah

th:

C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

NIK

sesuai KK

Nama Lengkap

sesuai KK
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai KK

Tanggal Lahir

bln:

tgl:

sesuai KK

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai KK
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

Pendidikan (berijazah) Tertinggi
SMP

SMA

Kepegawaian

SMK
PNS

pilih salah satu

D1

D2

D3

Sertifikasi

NonPNS
*) Dinas Pendidikan
Induk adalah penerbit
SK pengangkatan
Anda.

Perempuan

Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan *)

D4
Belum

S1

S2

Th. Lulus SD

S3

Tipe Pengawas

Sudah

Manajemen Sekolah (Tipe A)
Mata Pelajaran (Tipe B)

.............................., ....................
PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 4×6
Anda disini

(!) Info lanjut kunjungi:
http://bpsdmpk.
kemdikbud.go.id/
padamu

( .................................................. )
NIP: .........................................

( .................................................. )

Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ver.201307161231

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU
PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

ALUR DIAGRAM 06

PROSES REGISTRASI PTK BARU L1 oleh PTK

Dokumen ini adalah formulir Resmi
dari BPSDMPK Kemdikbud,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu