Kumpulan Formulir Registrasi PTK Pada Simpatika Kemenag Terbaru | Id Guru Indonesia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi
yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEM ENAG RI,
http://ptk.keme nag.go.id

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

FORMULIR VERVAL NUPTK

A01

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:

A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap
NUPTK
Sekolah Induk *)
NPSN

Jenjang

Kecamatan

Status

Kota/Kab.

Prov.

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok


NIK

sesuai KTP/KK

Nama Lengkap

sesuai
Kartu Keluarga
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai
Kartu Keluarga

Tanggal Lahir

tgl:


bln:

sesuai
Kartu Keluarga

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai
Kartu Keluarga
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

Pendidikan terakhir
SMP


SMA

pilih salah satu

SMK

D1

D2

D3

D4

S1

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

S2


Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

WaKa Sekolah

Teknisi Lab

Staf TU

Pengemudi

T Kebersihan

Ka Lab


Ka TU

Ka Perpus

Penjaga Skh

T Kebun

Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk *)

Fungsi PTK
Kepegawaian
Sertifikasi Guru

Guru
PNS

Staf

NonPNS

Belum

......................., ..................
PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 4×6
Anda disini

(x) Tunjukan KTP/KK ke
petugas saat
menyerahkan
formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id

Th. Lulus SD

S3


pilih salah satu

Ka Sekolah

*) Sekolah induk
adalah Sekolah Asal
tempat Anda bekerja
sekarang.

Perempuan

( .................................................. )
NIP: .........................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel re smi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.

Serahkan(x) ke Admin/Ope rator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti Ve rVal Le ve l 1.


ver.201305102355

Sudah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK

Surat ini adalah dokumen resmi
yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEM ENAG RI,
http://ptk.keme nag.go.id