Form Perkawinan Pertama
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id
LAMPIRAN I A : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL
: 26 April 1983
------------------------------------------------------------Kepada
Yth.Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama
b. NIP Nomor Identitas-1
c. Pangkat Golongan Ruang
d. d. Jabatan Pekerjaan
e. Status Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
a. Pada tanggal :
b. Di
:
Telah
ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai tersebut di bawah
NIP/Nomor Identitas
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan Pekerjaan
Status Organisasi
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama/Kepercayaan terhadap
:
:
:
:
:
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akte Perkawinan dalam 5 Lembar
b. Pas Photo Istri/Suami Ukuran 2x3 sebanyak 5 Lembar
3. Berhubung tanda bukti bersama ini saya lampirkan
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Istri/Suami bagi Istri/Suami -2 saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Purbalingga , Hormat Saya
NIP………………………………………..
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id
LAMPIRAN I A : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL
: 26 April 1983
------------------------------------------------------------Kepada
Yth.Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama
b. NIP Nomor Identitas-1
c. Pangkat Golongan Ruang
d. d. Jabatan Pekerjaan
e. Status Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
a. Pada tanggal :
b. Di
:
Telah
ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai tersebut di bawah
NIP/Nomor Identitas
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan Pekerjaan
Status Organisasi
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama/Kepercayaan terhadap
:
:
:
:
:
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akte Perkawinan dalam 5 Lembar
b. Pas Photo Istri/Suami Ukuran 2x3 sebanyak 5 Lembar
3. Berhubung tanda bukti bersama ini saya lampirkan
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Istri/Suami bagi Istri/Suami -2 saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Purbalingga , Hormat Saya
NIP………………………………………..