surat keterangan aktif mengajar dan pernyataan

KOP LEMBAGA
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR ( SKAM )
Nomor : …………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ................................................................

NIP

: …………………………………………………………….

Jabatan

: ................................................................

Nama Madrasah/Sekolah : ................................................................
Alamat Madrasah/Sekolah:................................................................
................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru

atas

tanggal

nama

:

.............................................Lahir

..................aktif

mengajar

sebagai

di

Guru

.......................pada
Mata

Pelajaran

.........................sampai saat ini, yaitu Tahun Pelajaran 2015/2016.

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada semester ganjil tahun
pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ....... (

........................) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai Guru, mengajar : ........JTM,

b. Tugas tambahan sebagai .......... : ........JTM.
c. Total Jumlah

: …………………. JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaaan yang sebenarnya.

Probolinggo, 1 Oktober 2015
Mengetahui

Kepala

Ketua Yayasan

...................

( ........................ ).

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a

: ................................................

Tempat Tanggal Lahir
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................
: ................................................

: ................................................

Alamat Unit Kerja

: ................................................

dengan ini menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan pencairan Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) ini
benar adanya, jika dikemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia
menerima

sanksi

dan

dampak

hukum

sesuai

peraturan

dan

perundang

undangan yang berlaku.

Probolinggo, 1
Oktober 2015

Yang membuat
pernyataan
Penerima TPP

Materai 6000

Nama Terang