SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI...................
Alamat : Jalan Raya.............., Kecamatan brebes Kab. Brebes
SURAT PERNYATAAN MASIH AKTIF MENGAJAR
Nomor : 422 / 009 / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini

:

Nama

: MUSLIM NURYOGI, S.Pd. M.Pd

NIP

: 19980110 198810 1 001

Pangkat/Gol.Ruang

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SD Negeri.........., UPTD Pendidikan Kec. Brebes

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama

: IIN PRATIWI

NIP

: 19972505 200604 1 007

Pangkat/Gol.Ruang

: Pengatur Muda Tk I, II/C

Jabatan

: Guru Kelas

Unit Kerja

: SD Negeri.........., UPTD Pendidikan Kec. Brebes

Yang bersangkutan dari tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan sekarang masih aktif mengajar pada
SD Negeri............
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 21 September 2015
Yang Membuat Pernyataan

MUSLIM NURYOGI, S.Pd. M.Pd

NIP. 19980110 198810 1 001