Form Pengajuan Pemulihan Polis
Asuransi Carrefour AXA Medical Save
FORMULIR PENGAJUAN PEMULIHAN POLIS
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Formulir ini harus diisi dengan benar dan lengkap, karena formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi dasar
perjanjian pertanggungan yang dinyatakan dalam Polis antara PT AXA FINANCIAL INDONESIA (selanjutnya disebut sebagai Penanggung)
dengan Pemegang Polis.
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini,
Nama Pemegang Polis
:
Nama Tertanggung
:
No. Polis
: C M S -
Alamat Saat Ini
:
No. Telepon
:
Alamat Email
:
Alasan keterlambatan pembayaran
:
-
Kode Pos
Premi pemulihan telah dibayarkan sebesar :
( R ),
( K ),
Pada Tanggal :
/
( HP)
/
Melalui (transfer/autodebet kredit atau rekening/ATM)*
Ditandatangani di
tanggal
Pemegang Polis
(
Tertanggung
)
Nama Pemegang Polis
(
)
Nama Tertanggung
*) Coret yang tidak perlu
PT AXA FINANCIAL INDONESIA
Head Office
AXA Tower lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 8000 | Fax: +62 21 3005 8008 | Website: www.axa-financial.co.id
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 9999 | Fax: +62 21 3005 8009 | Email: [email protected]
Form/AO/C4-Pemulihan/04/10/Rev.01
FORMULIR PENGAJUAN PEMULIHAN POLIS
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Formulir ini harus diisi dengan benar dan lengkap, karena formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi dasar
perjanjian pertanggungan yang dinyatakan dalam Polis antara PT AXA FINANCIAL INDONESIA (selanjutnya disebut sebagai Penanggung)
dengan Pemegang Polis.
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini,
Nama Pemegang Polis
:
Nama Tertanggung
:
No. Polis
: C M S -
Alamat Saat Ini
:
No. Telepon
:
Alamat Email
:
Alasan keterlambatan pembayaran
:
-
Kode Pos
Premi pemulihan telah dibayarkan sebesar :
( R ),
( K ),
Pada Tanggal :
/
( HP)
/
Melalui (transfer/autodebet kredit atau rekening/ATM)*
Ditandatangani di
tanggal
Pemegang Polis
(
Tertanggung
)
Nama Pemegang Polis
(
)
Nama Tertanggung
*) Coret yang tidak perlu
PT AXA FINANCIAL INDONESIA
Head Office
AXA Tower lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 8000 | Fax: +62 21 3005 8008 | Website: www.axa-financial.co.id
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 9999 | Fax: +62 21 3005 8009 | Email: [email protected]
Form/AO/C4-Pemulihan/04/10/Rev.01