Permohonan Informasi PPID

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
DIREKTORAT HUKUM DAN HUBUNGAN MASYARAKAT
GEDUNG SYAFRUDIN PRAWIRANEGARA II LT 12, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO 2-4, JAKARTA
10710, TELEPON 3442960, FAKSIMILE 3442960, SITUS www.djkn.depkeu.go.id

FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan

: ........................................................

(diisi petugas informasi)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Kekayaan Negara
Selaku Atasan PPID DJKN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ......................................................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................

No. Telp/Fax/Email

: ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan permohonan informasi publik
yang
sudah
diajukan
pada
tanggal
........................
dengan

nomor
pendaftaran..........................
Adapun alasan mengajukan keberatan ini adalah karena*
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................
Demikian pengajuan keberatan ini dibuat dengan harapan dapat memperoleh respon positif
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ........, ................................., 2015
Petugas Informasi Publik,

Pemohon Informasi Publik

(.......................................................................)

(.......................................................................)

Keterangan
*Alasan yang diajukan oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasal 35 UU KIP