FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
PARIWISATA
Jl. Kimangunsarkoro Nomor 12 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959
SEMARANG – Kode pos 50241

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor Registrasi
:
………………………………………………………………………………………………(diisi petugas*)
Nama
:
……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
:
……………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon/ Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………
Rincian informasi yang dibutuhkan :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Tujuan Penggunaan Informasi
:
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Cara Memperoleh Informasi** : 1.
2.
copy)***

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
Mendapatkan salinan informasi (hard copy/soft

Cara Mendapatkan Salinan Informasi**: 1.

Mengambil langsung

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN

PARIWISATA
Jl. Kimangunsarkoro Nomor 12 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959
SEMARANG – Kode pos 50241

2.
3.
4.
5.
6.

Kurir
Pos
Faksimili
Email
Telepon/sms

Semarang, ………………………………………………
Petugas Pelayan Informasi
(penerima permohonan)

( ……………………………………………)
………………………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
Tangan

Pemohon Informasi

(….
Nama

Keterangan :
*Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik
**Pilih salah satu dengan memberi tanda (V)
***Coret yang tidak perlu

dan

Tanda