Syarat Pemberkasan Pembayaran Sertifikasi Guru Madrasah SKMT

KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : _________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan
:
Alamat Madrasah
:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Guru RA/TK/SD/MTs/SMP/MA/SMA/SMK ALFAUZANI * atas nama : ZULHIDAYATI,
M.Com * lahir di Kokok jangkuk * pada tanggal 32 Februari 1965* aktif melaksanakan tugas
sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Silat * ;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Bulan Juli – Desember
Tahun Pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban tugas sebanyak 50 (lima
puluh)* Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru ……………., mengajar kelas ……**
: ….. JTM**
b. Tugas Tambahan Lainnya sebagai ………
: ….. JTM
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sembalun,
Mengetahui
Pengawas

Nama. …………………….
NIP.
NIP.

2014***

Kepala

Nama. ……………………

*Diisi sesuai keadaan sebenarnya.
**Bagi guru Mapel, dirinci nama Mapel dan jumlah jam mengajar.
*** Tanggal diisi sesuai hari dan tanggal pemberkasan.