PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU BULAN JULI s.d. DESEMBER 2016 SEKSI PEDIDIKAN MADRASAH SKMT

Kop Madrasah
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN
TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP.
PegID
NPK/NUPTK
Pangkat/Golongan ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

:
:
: Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya

Menyatakan bahwa:
Nama
NIP.
PegID
NPK/NUPTK
Pangkat/Golongan ruang
TMT Pengangkatan Guru
Jabatan
Tempat Tugas
Unit Kerja

:
:
:
:
:

:
:
:
: Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran / bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian
sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KATEGORI

NO.

URAIAN

A.

Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian.
1. Tahun Pelajaran 2015/2016
2. Tahun Pelajaran 2016/2017
Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi
dan
melakukan
penilaian
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, dan
melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.
Melaksanakan tugas lain (tambahan) yang relevan
dengan fungsi pendidikan madrasah
1. Kepala Perpustakaan
2. Wali Kelas
3. Wakil Kepala Madrasah Bidang Kurikulum
..... .....

B.

C.

.....

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penelitian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ..................
Mengetahui,
Pengawas Madrasah,

Kepala Madrasah,

Nama lengkap & NIP

Nama Lengkap & Stempel