CHECKLIST PERMOHONAN ESDM LISTRIK 2015

CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (IUPTL)

NON BUMN
Nomor Penerimaan Berkas

:

Tanggal Penerimaan Berkas

:

Atas Nama

:
PERSYARATAN

1

Ada

Tidak
Ada

Persyaratan Administratif
- Surat Permohonan;
- Identitas Pemohon;
- Pengesahan sebagai Badan Hukum Indonesia;

- Profil Pemohon;
- Nomor Pokok Wajib Pajak;
- Kemampuan Pendanaan.
2

Persyaratan Teknis
1. Studi Kelayakan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik;

2. Lokasi Instalasi (kecuali untuk Usaha Penjualan Tenaga Listrik);
3. Izin Lokasi dari instansi yang berwenang (kecuali untuk usaha

Penjualan Tenaga Listrik);
4. Diagram Satu Garis;

5. Jenis dan Kapasitas Usaha yang akan dilakukan;
6. Jadwal Pembangunan;
7. Jadwal Pengoperasian;
8. Persetujuan Harga Jual Tenaga Listrik.
3

Persyaratan Lingkungan

1. Tata Ruang;
2. Amdal/UKL-UPL/SPPL (sesuai ketentuan).
Surabaya,_________________
Penerima berkas

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________

____________

____________

P2T/15/FR/PD/15.

CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENYEWAAN JARINGAN KEPADA PENYEDIA TENAGA
LISTRIK
DALAM DAERAH PROVINSI
Nomor Penerimaan Berkas

:

Tanggal Penerimaan Berkas

:

Atas Nama

:
PERSYARATAN

Ada

1

Identitas pemohon;

2

Identitas calon pemanfaat jaringan dan surat permohonan dari calon
pemanfaat jaringan;
Profil calon pemanfaat jaringan;

3

4
5

Akte pendirian calon pemanfaat jaringan, serta pengesahan sebagai
badan hukum indonesia;
NPWP calon pemanfaat jaringan;

7

Surat keterangan domisili calon pemanfaat jaringan yang dikeluarkan
oleh pejabat setempat;
Dokumen hasil analisis kelaikan pemanfaatan jaringan;

8

Cakupan jaringan yang akan dimanfaatkan;

9

Rancangan Perjanjian Pemanfaatan Jaringan.

6

Tidak
Ada

Surabaya,_________________
Penerima berkas

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________

____________

____________

P2T/15/FR/PD/15.

CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN OPERASI KETENAGALISTRIKAN
Nomor Penerimaan Berkas

:

Tanggal Penerimaan Berkas

:

Atas Nama

:
PERSYARATAN

1

Ada

Tidak
Ada

Persyaratan Administratif
a. Surat Permohonan;
b. Identitas Pemohon;

c. Profil Pemohon;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak.
2

Persyaratan Teknis

a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
b. Diagram Satu Garis;

c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik;
d. Jadwal Pembangunan;
e. Jadwal Pengoperasian.

3

Persyaratan Lingkungan

a. Tata Ruang;
b. Amdal/UKL-UPL /SPPL (sesuai ketentuan).
Surabaya,_________________
Penerima berkas

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________

____________

____________

P2T/15/FR/PD/15.

CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
Izin Pemanfaatan Jaringan untuk Telekomunikasi, Multimedia dan
Informatika (IPJ Telematika) dari pemegang izin yang ditetapkan
oleh Pemerintah Provinsi.
Nomor Penerimaan Berkas

:

Tanggal Penerimaan Berkas

:

Atas Nama

:
PERSYARATAN

Ada

1

Identitas pemohon;

2

Identitas calon pemanfaat jaringan dan surat permohonan dari calon
pemanfaat jaringan;
Profil calon pemanfaat jaringan;

3
4
5

Akte pendirian calon pemanfaat jaringan, serta pengesahan sebagai
badan hukum indonesia;
NPWP calon pemanfaat jaringan;

7

Surat keterangan domisili calon pemanfaat jaringan yang dikeluarkan
oleh pejabat setempat;
Dokumen hasil analisis kelaikan pemanfaatan jaringan;

8

Cakupan jaringan yang akan dimanfaatkan;

9

Jenis, spesifikasi, dan/atau kapasitas peralatan telekomunikasi,
multimedia, dan/atau informatika yang dipasang di Jaringan;
Rancangan Perjanjian Pemanfaatan Jaringan.

6

10

Tidak
Ada

Surabaya,_________________
Penerima berkas

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________

____________

____________

P2T/15/FR/PD/15.

CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (IUJPTL)
Nomor Penerimaan Berkas

:

Tanggal Penerimaan Berkas

:

Atas Nama

:
PERSYARATAN

1

Ada

Tidak
Ada

Persyaratan Administratif

a. Identitas pemohon;
b. Akta pendirian badan usaha;
c. Profil badan usaha;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak; dan

e. Surat keterangan domisili dari instansi yang berwenang.
2

Persyaratan Teknis

a. Sertifikat badan usaha, kecuali untuk usaha jasa pemeriksaan
dan pengujian di bidang instalasi pemanfaatan tenaga listrik
tegangan rendah dan Lembaga Sertifikasi Badan Usaha;
b. Rencana pengembangan kantor wilayah untuk lembaga sertifikasi
badan usaha, dan usaha jasa pemeriksaan dan pengujian
instalasi pemanfaatan tenaga listrik tegangan rendah.

c. Surat penetapan penanggung jawab teknik;
d. Sertifikat kompetensi tenaga teknik;

e. Dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar
Nasional Indonesia.
Surabaya,_________________
Penerima berkas

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________

____________

____________

P2T/15/FR/PD/15.