CHECKLIST PERMOHONAN ESDM AIR TANAH 2015
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH
SUMUR EKSPLORASI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP perusahaan pengebor
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor
4
Surat keterangan domisili perusahaan pengebor
5
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
6
Peta topografi berskala 1:50.000
7
Gambar rencana konstruksi sumur bor
8
Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
9
Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
10
Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
11
Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
12
13
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH
SUMUR PRODUKSI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP perusahaan pengebor
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor
4
Surat keterangan domisili perusahaan pengebor
5
Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon
6
Surat pernyataan sanggup memasang meter air
7
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
8
Peta topografi berskala 1:50.000
9
Gambar rencana konstruksi sumur bor
10
Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
11
Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
12
Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
13
Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
14
15
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP)
SUMUR PASAK
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Fotocopy KTP pengebor
2
Surat keterangan domisili perusahaan pengebor
3
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
4
Peta topografi berskala 1:50.000
5
Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon
6
Surat pernyataan sanggup memasang meter air
7
Gambar rencana konstruksi
8
Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
9
Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR BARU
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Surat Izin Pengeboran (SIP)
9
Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
10
Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
11
Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor
12
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
13
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown
dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
14
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.09.2
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR LAMA
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
7
air tanah
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
8
dan koordinat rencana pengeboran
9
Peta topografi berskala 1:50.000
10 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil
13
pengamatan survey dengan bore hole camera
14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera
15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
16
drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa
17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
18
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
19 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
20
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR BARU
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
6
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
7
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
8
Surat Izin Pengeboran (SIP)
9
Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
10
Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
11
Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor
12
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
13
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown
dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
14
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.09.2
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR LAMA
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
3
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
7
air tanah
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
8
dan koordinat rencana pengeboran
9
Peta topografi berskala 1:50.000
10 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil
13
pengamatan survey dengan bore hole camera
14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera
15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
16
drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa
17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
18
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
19 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
20
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
UNTUK SUMUR GALI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
1
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
7
Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor
8
Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.
9
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK BARU
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
1
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Fotocopy SIP sumur pasak
6
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor
9
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK LAMA
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
1
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
6
Peta topografi berskala 1:50.000
7
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
8
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
9
Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor
10
Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi berwenang
11
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Salinan/fotocopy SIPA terakhir
2
Salinan bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir
sesuai ketetapan pajak air tanah.
Apabila tidak dapat membuktikan pajak air tanahnya atau hilang harus
dibuktikan dengan surat keterangan dari kepolisian setempat.
3
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari
laboratorium rujukan
4
Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak
mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari Badan Geologi /
Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur harus melampirkan data
administrasi dan teknis antara lain : gambar kontruksi sumur, hasil
logging/hasil uji borehole camera dan uji pemompaan
5
Berita acara pembuatan sumur resapan air.
Apabila
telah
memiliki
harus
dibuktikan
dengan
Surat
Keterangan/Surat Pernyataan telah memiliki sumur resapan diatas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dan dokumen teknis (gambar sumur
resapannya)
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Salinan/fotocopy SIPA terakhir
2
Salinan/fotocopy bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun
terakhir sesuai bukti ketetapan pajak air tanah
3
Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak
mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari (Dinas/Badan
Geologi) harus melampirkan kembali data administrasi dan teknis
termasuk : gambar sumur, kedalaman sumur, diameter dan panjang
pipa hisap, jenis dan kapasitas pompa
4
Hasil analisis uji fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari
laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENINGKATAN DEBIT PADA
PEMAKAIAN/PENGUSAHAAN AIR TANAH (Peningkatan Debit SIPA)
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Bagan Alir Rencana Penggunaan/Kebutuhan Air Tanah
2
Salinan/fotocopu SIPA terakhir
3
Salinan/fotocopy surat ketetapan pembayaran pajak air tanah 1 (satu)
tahun terakhir sesuai ketetapan pajak air tanah
4
Laporan Hasil Uji dan Analisa Pemompaan (Continous, Step
Drawdown dan Recoverytest) beserta analisis uji pompa
5
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin diperpanjang/daftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA
PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR PRODUKSI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
pejabat berwenang
2
Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan
oleh pejabat berwenang
3
Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang
telah disyahkan oleh pejabat berwenang
4
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
perusahaan pemohon
5
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
6
Surat keterangan domisili perusahaan
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir
9
Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang
litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole
camera dan berita acara pelaksanaan bore hole
10
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
11
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
12
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA
PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR PRODUKSI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
pejabat berwenang
2
Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan
oleh pejabat berwenang
3
Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang
telah disyahkan oleh pejabat berwenang
4
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
perusahaan pemohon
5
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
6
Surat keterangan domisili perusahaan
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir
9
Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang
litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole
camera dan berita acara pelaksanaan bore hole
10
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
11
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
12
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH
SUMUR EKSPLORASI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP perusahaan pengebor
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor
4
Surat keterangan domisili perusahaan pengebor
5
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
6
Peta topografi berskala 1:50.000
7
Gambar rencana konstruksi sumur bor
8
Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
9
Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
10
Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
11
Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
12
13
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH
SUMUR PRODUKSI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP perusahaan pengebor
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor
4
Surat keterangan domisili perusahaan pengebor
5
Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon
6
Surat pernyataan sanggup memasang meter air
7
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
8
Peta topografi berskala 1:50.000
9
Gambar rencana konstruksi sumur bor
10
Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
11
Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
12
Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
13
Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
14
15
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP)
SUMUR PASAK
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Fotocopy KTP pengebor
2
Surat keterangan domisili perusahaan pengebor
3
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
4
Peta topografi berskala 1:50.000
5
Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon
6
Surat pernyataan sanggup memasang meter air
7
Gambar rencana konstruksi
8
Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah
9
Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR BARU
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Surat Izin Pengeboran (SIP)
9
Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
10
Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
11
Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor
12
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
13
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown
dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
14
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.09.2
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR LAMA
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
7
air tanah
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
8
dan koordinat rencana pengeboran
9
Peta topografi berskala 1:50.000
10 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil
13
pengamatan survey dengan bore hole camera
14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera
15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
16
drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa
17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
18
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
19 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
20
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR BARU
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
6
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
7
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
8
Surat Izin Pengeboran (SIP)
9
Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
10
Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
11
Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor
12
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
13
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown
dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
14
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.09.2
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR LAMA
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
1
pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
3
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
7
air tanah
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
8
dan koordinat rencana pengeboran
9
Peta topografi berskala 1:50.000
10 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku
11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku
12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku
Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil
13
pengamatan survey dengan bore hole camera
14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera
15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
16
drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa
17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
18
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari
19 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama
atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.
Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water
Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau
20
kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih
besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan
kurang dari 10 (sepuluh)hektar
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
UNTUK SUMUR GALI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
1
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan
5
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
6
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
7
Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor
8
Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.
9
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK BARU
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
1
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Fotocopy SIP sumur pasak
6
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor
9
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK LAMA
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha
1
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon
3
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan
pemohon
4
Surat keterangan domisili perusahaan pemohon
5
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik
dan koordinat rencana pengeboran
6
Peta topografi berskala 1:50.000
7
Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air
8
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
9
Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor
10
Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi berwenang
11
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Salinan/fotocopy SIPA terakhir
2
Salinan bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir
sesuai ketetapan pajak air tanah.
Apabila tidak dapat membuktikan pajak air tanahnya atau hilang harus
dibuktikan dengan surat keterangan dari kepolisian setempat.
3
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari
laboratorium rujukan
4
Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak
mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari Badan Geologi /
Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur harus melampirkan data
administrasi dan teknis antara lain : gambar kontruksi sumur, hasil
logging/hasil uji borehole camera dan uji pemompaan
5
Berita acara pembuatan sumur resapan air.
Apabila
telah
memiliki
harus
dibuktikan
dengan
Surat
Keterangan/Surat Pernyataan telah memiliki sumur resapan diatas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dan dokumen teknis (gambar sumur
resapannya)
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Salinan/fotocopy SIPA terakhir
2
Salinan/fotocopy bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun
terakhir sesuai bukti ketetapan pajak air tanah
3
Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak
mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari (Dinas/Badan
Geologi) harus melampirkan kembali data administrasi dan teknis
termasuk : gambar sumur, kedalaman sumur, diameter dan panjang
pipa hisap, jenis dan kapasitas pompa
4
Hasil analisis uji fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari
laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.10.2.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENINGKATAN DEBIT PADA
PEMAKAIAN/PENGUSAHAAN AIR TANAH (Peningkatan Debit SIPA)
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Bagan Alir Rencana Penggunaan/Kebutuhan Air Tanah
2
Salinan/fotocopu SIPA terakhir
3
Salinan/fotocopy surat ketetapan pembayaran pajak air tanah 1 (satu)
tahun terakhir sesuai ketetapan pajak air tanah
4
Laporan Hasil Uji dan Analisa Pemompaan (Continous, Step
Drawdown dan Recoverytest) beserta analisis uji pompa
5
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin diperpanjang/daftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA
PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR PRODUKSI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
pejabat berwenang
2
Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan
oleh pejabat berwenang
3
Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang
telah disyahkan oleh pejabat berwenang
4
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
perusahaan pemohon
5
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
6
Surat keterangan domisili perusahaan
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir
9
Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang
litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole
camera dan berita acara pelaksanaan bore hole
10
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
11
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
12
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.
CHECKLIST
PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA
PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR BOR PRODUKSI
Nomor Penerimaan Berkas
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
PERSYARATAN
Ada
Tidak
Ada
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup
ditandangani
Lampiran :
1
Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh
pejabat berwenang
2
Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan
oleh pejabat berwenang
3
Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang
telah disyahkan oleh pejabat berwenang
4
Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
perusahaan pemohon
5
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru
6
Surat keterangan domisili perusahaan
7
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan
air tanah
8
Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir
9
Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang
litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole
camera dan berita acara pelaksanaan bore hole
10
Berita acara pelaksanaan uji pemompaan
11
Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step
drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa
12
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
P2T/15/FR/PD/15.