Checklist Permohonan BPM
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
Ada
Tidak
Ada
Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup
oleh direksi perusahaan.
Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi
perusahaan
Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang akan diubah;
4
Data pendukung yang menjadi dasar dari perubahan ketentuan
yang dilaporkan antara lain
• kesepakatan pemegang saham (RUPS), anggaran dasar
perusahaan dalam bentuk Akta Notaris disertai pengesahan/
persetujuan Menteri Hukum dan HAM dll.
• NPWP yang lama dan yang baru, jika perubahan alamat dan
NPWP
• Surat Keterangan Domisili, jika perubahan alamat
5
Laporan Ketentuan Penanaman Modal (LKPM) Semester
terakhir
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh
direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai
cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan
secara langsung oleh direksi perusahaan
Bukti diri pemohon :
• Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah
melakukan pendaftaran;
• Rekaman akta pendirian perusahaan dan
perubahannya;
• Rekaman pengesahan anggaran dasar perusahaan
dari menteri hukum dan HAM
• Rekaman nomor pokok wajib pajak (NPWP)
• Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang
Saham
Keterangan rencana kegiatan, berupa :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses
produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alir/flowchart.
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
3
4
5
Tidak
Ada
Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan;
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERLUASAN
PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ada
Tidak
Ada
Surat Pengantar Permohonan
Form Permohonan ditandatangani diatas materai cukup
oleh direksi perusahaan
Surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan oleh Direksi dilengkapi
dengan FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa.
Rekaman Izin Usaha
Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal dan/atau
perubahannya
Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi
dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham
Keterangan rencana kegiatan, berupa :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses
produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alir/flowchart;
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa. secara langsung
oleh direksi perusahaan
Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan.
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERUBAHAN
PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
Ada
Tidak
Ada
Surat Pengantar Permohonan
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh
direksi perusahaan dilengkapi surat Kuasa bermaterai
cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan
secara langsung oleh direksi perusahaan.
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan yang
dimohonkan perubahannya
Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi
dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM
Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi)
dilengkapi dengan :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses
produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alir/flowchart
• Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan.
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
periode terakhir. Permohonan ditandatangani diatas
materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat
Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi
perusahaan.
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA
PERLUASAN DI LUAR KAWASAN INDUSTRI
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S YARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan;
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
dilengkapi FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa.
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tidak
Ada
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan
dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari
Departemen Hukum dan HAM;
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman
Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha
dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin
Usaha Perluasan yang dimiliki;
Rekaman NPWP;
Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
• Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah
oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah
Bukti penguasaan / penggunaan gedung / bangunan :
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
• Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin
Tempat Usaha (SITU);
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
semester terakhir;
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL)
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi
teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA
PERLUASAN DI KAWASAN INDUSTRI
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ada
Tidak
Ada
Surat Pengantar Permohonan;
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan
dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari
Departemen Hukum dan HAM;
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman
Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha
dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin
Usaha Perluasan yang dimiliki;
Rekaman NPWP;
Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
• Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli
tanah oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah.
Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan:
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
• Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
semester terakhir;
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL);
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi
teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGGABUNGAN
PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL (MERGER)
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang
tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan
pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen
Hukum dan HAM;
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman
Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan
Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan
Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
Rekaman NPWP;
Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
• Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah
oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah
Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
• Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan.
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat
Usaha (SITU)
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL)
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis
terkait dan/atau peraturan daerah setempat
Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing perusahaan
baik perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company)
maupun perusahaan yang menggabung (merging company) tentang
persetujuan penggabungan perusahaan dalam bentuk akta
Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang
memenuhi ketentuan Bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007 tentang
Perseroan Terbatas;
Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu
perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) dan
perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yang telah
disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode
terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha (surviving
company).
Ada
Tidak
Ada
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
LAPORAN PERUBAHAN KETENTUAN PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
2
Laporan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi
perusahaan.
Surat Kuasa dan Fotocopy KTP
3
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan.
4
Data pendukung 0) yang menjadi dasar dari perubahan
ketentuan yang dilaporkan a.l kesepakatan pemegang
saham (RUPS), anggaran dasar perusahaan dalam bentuk
Akta Notaris disertai pengesahan/persetujuan Menteri
Hukum dan HAM dll. Surat Keterangan Domisili jika
perubahan alamat kantor pusat
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) terakhir
1
5
Tidak
Ada
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
Ada
Tidak
Ada
Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup
oleh direksi perusahaan.
Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi
perusahaan
Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang akan diubah;
4
Data pendukung yang menjadi dasar dari perubahan ketentuan
yang dilaporkan antara lain
• kesepakatan pemegang saham (RUPS), anggaran dasar
perusahaan dalam bentuk Akta Notaris disertai pengesahan/
persetujuan Menteri Hukum dan HAM dll.
• NPWP yang lama dan yang baru, jika perubahan alamat dan
NPWP
• Surat Keterangan Domisili, jika perubahan alamat
5
Laporan Ketentuan Penanaman Modal (LKPM) Semester
terakhir
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh
direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai
cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan
secara langsung oleh direksi perusahaan
Bukti diri pemohon :
• Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah
melakukan pendaftaran;
• Rekaman akta pendirian perusahaan dan
perubahannya;
• Rekaman pengesahan anggaran dasar perusahaan
dari menteri hukum dan HAM
• Rekaman nomor pokok wajib pajak (NPWP)
• Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang
Saham
Keterangan rencana kegiatan, berupa :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses
produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alir/flowchart.
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
3
4
5
Tidak
Ada
Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan;
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERLUASAN
PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ada
Tidak
Ada
Surat Pengantar Permohonan
Form Permohonan ditandatangani diatas materai cukup
oleh direksi perusahaan
Surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan oleh Direksi dilengkapi
dengan FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa.
Rekaman Izin Usaha
Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal dan/atau
perubahannya
Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi
dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham
Keterangan rencana kegiatan, berupa :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses
produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alir/flowchart;
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa. secara langsung
oleh direksi perusahaan
Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan.
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERUBAHAN
PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
Ada
Tidak
Ada
Surat Pengantar Permohonan
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh
direksi perusahaan dilengkapi surat Kuasa bermaterai
cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan
secara langsung oleh direksi perusahaan.
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan yang
dimohonkan perubahannya
Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi
dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM
Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi)
dilengkapi dengan :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses
produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan
dilengkapi dengan diagram alir/flowchart
• Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan.
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
periode terakhir. Permohonan ditandatangani diatas
materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat
Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi
perusahaan.
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA
PERLUASAN DI LUAR KAWASAN INDUSTRI
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S YARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan;
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
dilengkapi FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa.
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tidak
Ada
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan
dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari
Departemen Hukum dan HAM;
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman
Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha
dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin
Usaha Perluasan yang dimiliki;
Rekaman NPWP;
Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
• Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah
oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah
Bukti penguasaan / penggunaan gedung / bangunan :
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
• Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin
Tempat Usaha (SITU);
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
semester terakhir;
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL)
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi
teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA
PERLUASAN DI KAWASAN INDUSTRI
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ada
Tidak
Ada
Surat Pengantar Permohonan;
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan
yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan
dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari
Departemen Hukum dan HAM;
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman
Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha
dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin
Usaha Perluasan yang dimiliki;
Rekaman NPWP;
Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
• Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli
tanah oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah.
Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan:
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
• Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
semester terakhir;
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL);
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi
teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGGABUNGAN
PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL (MERGER)
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang
tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan
pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen
Hukum dan HAM;
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman
Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan
Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan
Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
Rekaman NPWP;
Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
• Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah
oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah
Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
• Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan.
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat
Usaha (SITU)
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL)
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis
terkait dan/atau peraturan daerah setempat
Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing perusahaan
baik perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company)
maupun perusahaan yang menggabung (merging company) tentang
persetujuan penggabungan perusahaan dalam bentuk akta
Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang
memenuhi ketentuan Bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007 tentang
Perseroan Terbatas;
Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu
perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) dan
perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yang telah
disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode
terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha (surviving
company).
Ada
Tidak
Ada
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST
LAPORAN PERUBAHAN KETENTUAN PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
2
Laporan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi
perusahaan.
Surat Kuasa dan Fotocopy KTP
3
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan.
4
Data pendukung 0) yang menjadi dasar dari perubahan
ketentuan yang dilaporkan a.l kesepakatan pemegang
saham (RUPS), anggaran dasar perusahaan dalam bentuk
Akta Notaris disertai pengesahan/persetujuan Menteri
Hukum dan HAM dll. Surat Keterangan Domisili jika
perubahan alamat kantor pusat
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) terakhir
1
5
Tidak
Ada
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________