BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR KEHAMILAN - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF KEHAMILAN, PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR DAN NIFAS PADA NY. M UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI DI PUSKESMAS 2 SOKARAJA BANYUMAS - repository perpustakaan

  1. Definisi Kehamilan Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester ke satu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu ( minggu ke-13 hingga ke-27 ), dan trimester ketiga 13 minggu ( minggu ke-28 hingga ke-40 ) (Prawirohardjo, 2008 : 213).

  Sedangkan menurut Saifudin (2008 : 89) kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari konsepi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari haid pertama haid terakhir.

  2. Proses Terjadinya Kehamilan Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implementasi) pada uterus, pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010 : 75).

  Sedangkan menurut Wiknjosastro (2008 : 139) menjabarkan proses kehamilan yakni bahwa wanita pada umumnya mempunyai 2 indung telur ( ovarium ) yaitu di sebelah kanan dan kiri, dan diperkirakan dalam ovarium wanita terdapat kira-kira 100,000 folikel primer. Pada setiap bulannya indung telur akan melepaskan 1 atau 2 sel telur ( ovum ) yang kemudian di tangkap oleh fimbria dan disalurkan ovum tersebut ke dalam tuba. Untuk setiap kehamilan yang dibutuhkan adalah spermatozoa, ovum, pembuahan ovum, dan nidasi hasil konsepsi.

  Pada waktu koitus, jutaan spermatozoa pria dikeluarkan di forniks vagina dan di sekitar portio wanita, hanya beberapa ratus ribu spermatozoon saja yang dapat bertahan hingga kavum uteri dan tuba, dan beberapa ratus yang dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoon dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Disekitar sel telur terdapat zona pellucida yang melindungi ovum, ratusan spermatozoon tersebut berkumpul untuk mengeluarkan ferment (ragi) agar dapat mengikis zona pellucida dan hanya satu spermatozoon yang mempunyai kemampuan untuk membuahi sel telur, peristiwa ini disebut pembuahan ( konsepsi ).

  Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, dimulailah proses pembelahan zigot sambil bergerak menuju kavum uteri oleh arus serta getaran sillia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Pada umumnya jika hasil konsepsi telah sampai kavum uteri maka akan terjadi perlekatan pada dinding depan atau belakang uterus dekat fundus uteri, perlekatan itu disebut nidasi dan jika terjadi nidasi barulah dapat dikatakan adanya kehamilan. Setelah adanya kehamilan dibutuhkan sesuatu untuk membuat janin tumbuh dengan baik yaitu plasenta, umumnya plasenta terbentuk dengan lengkap pada usia kehamilan kurang lebih 16 minggu. Plasenta ini sebagian besar berasal dari janin dan sebagian kecil dari ibu (Wiknjosastro, 2008 : 139).

  3. Tanda kehamilan Tanda kehamilan menurut Manuaba (2010: 107) dibagi menjadi 3 bagian, yaitu: a. Tanda tidak pasti kehamilan

  1) Amenorea (tidak dapat haid) Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Dengan diketahuinya tanggal hari pertama haid terakhir supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan akan terjadi, dengan memakai rumus Neagie: HT – 3 (bulan + 7). 2) Mual dan muntah

  Biasa terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Sering terjadi pada pagi hari disebut “morning

  sickness”.

  3) Mengidam (ingin makanan khusus) Sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

  4) Pingsan Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat.

  Biasanya hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

  5) Anoreksia (tidak ada selera makan) Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.

  6) Mamae menjadi tegang dan membesar.

  Keadaan ini disebabkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara.

  7) Miksi sering Sering buang air kecil disebabkan karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin. 8) Konstipasi atau obstipasi

  Ini terjadi karena tonus otot usus menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid yang dapat menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. 9) Pigmentasi (perubahan warna kulit)

  Pada areola mamae, genital, cloasma, linea alba yang berwarna lebih tegas, melebar dan bertambah gelap terdapat pada perut bagian bawah. 10) Epulis

  Suatu hipertrofi papilla ginggivae (gusi berdarah). Sering terjadi pada triwulan pertama.

  11) Varises (pemekaran vena-vena) Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena. Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara.

  b. Tanda kemungkinan kehamilan 1) Perut membesar

  Setelah kehamilan 14 minggu, rahim dapat diraba dari luar dan mulai pembesaran perut.

  2) Uterus membesar Terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari rahim. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan bentuknya makin lama makin bundar. 3) Tanda Hegar

  Konsistensi rahim dalam kehamilan berubah menjadi lunak, terutama daerah ismus. Pada minggu-minggu pertama ismus uteri mengalami hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofi ismus pada triwulan pertama mengakibatkan ismus menjadi panjang dan lebih lunak. 4) Tanda Chadwick

  Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks. Perubahan warna ini disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen.

  5) Tanda Piscaseck Uterus mengalami pembesaran, kadang–kadang pembesaran tidak rata tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya.

  Hal ini menyebabkan uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran.

  6) Tanda Braxton-Hicks Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda khas untuk uterus dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak ditemukan.

  7) Teraba ballotemen Merupakan fenomena bandul atau pantulan balik. Ini adalah tanda adanya janin di dalam uterus.

  8) Reaksi kehamilan positif Cara khas yang dipakai dengan menentukan adanya human

  chorionic gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing

  pertama pada pagi hari. Dengan tes ini dapat membantu menentukan diagnosa kehamilan sedini mungkin.

  c. Tanda pasti kehamilan 1) Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba, juga bagian- bagian janin.

  2) Denyut jantung janin

  a) Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec

  b) Dicatat dan didengar dengan alat doppler

  c) Dicatat dengan feto-elektro kardiogram

  3) Dilihat pada ultrasonograf terlihat tulang-tulang janin dalam foto- rontgen

  4. Proses Adaptasi Fisiologis dan Psikologi Dalam Masa Kehamilan Menurut Asrinah dan kawan kawan (2010:55), periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir

  (HPHT) sampai dimulainya persalinan. Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester, pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang dari 40 minggu. Pembuahan berlangsung ketika terjadi ovulasi, kurang lebih 14 hari setelah haid terakhir (dengan perkiraan siklus 28 hari). Pada praktiknya, trimester I secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke-12 (12 minggu), trimester II minggu ke-13 sampai dengan minggu ke-27 (15 minggu), dan trimester III minggu ke-27 hingga minggu ke-40 (13 minggu).

  Lamanya kehamilan yaitu antara 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (lunar months) dihitung dari HPHT. Kehamilan dibagi atas 3 triwulan (trimester) kehamilan trimester I antar 0-14 minggu, kehamilan trimester II antara 15-27 minggu, kehamilan trimester III antara 28-36 minggu dan diatas 36 minggu (Varney,dkk. 2007 : 7).

  a. Perubahan Fisiologis pada kehamilan trimester 1, 2 dan 3 1) Sistem reproduksi

  a) Uterus Uterus merupakan organ berbentuk seperti buah alvokad atau pir, tebal dan terletak di dalam pelvis antara rektum

  (bagain usus sebelum dubur) di belakang dan kandung kemih di depan. Perubahan yang terjadi pada uterus, yaitu peningkatan berat dari 30 gram sampai 1000 gram pada akhir kehamilan. Berikut ini adalah perubahan uterus pada setiap trimester kehamilan yaitu, sebagai berikut : (1) Trimester 1

  (a) Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan progesterone. (b) Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima konsepsi sampai persalinan.

  (c) Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus berbentuk seperti buah alvokad.

  (d) Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek.

  (e) Pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa, pada saat ini fundus uteri telah dapat diraba dari luar di atas sympisis. (f) Terjadi perubahan pada isthmus uteri yang menyebabkan isthemus uteri menjadi lebih lunak dan panjang. (2) Trimester 2

  (a) Pada trimester II ini uterus mulai memasuki rongga peritoneum.

  (b) Uterus akan bertambah besar dalam rongga pelvis dan menyentuh dinding abdomen dan mendesak usus ke kedua sisi abdomen. (c) Uterus mengalami perkembangan desidua. (3) Trimester 3

  (a) Pada akhir kehamilan dinding uterus akan menipis dan lebih lembut.

  (b) Pada akhir kehamilan biasanya kontraksi sangat jarang dan meningkat pada satu dan dua minggu sebelum persalinan. (c) Pada trimester III isthmus lebih nyata menjadi bagian korpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim (SBR). (d) Setelah minggu ke-28 kontraksi brakton hicks semakin jelas.

Tabel 2.1 Tinggi Fundus Uteri Berdasarkan Usia Kehamilan

  Usia Tinggi Fundus Kehamilan Dalam cm Menggunakan Penunjuk Badan (minggu)

• 12 Teraba diatas simfisis pubis
• 16 Pertengaham simfisis pubis dan umbilikus 20 20 cm (±2cm) Pada umbilikus
• 22-27 UK (minggu)=cm (±2cm) 28 28 cm (±2cm) Pertengaham umbilikus dan prosesus xifoideus
• 29-35 UK(minggu)=cm (±2cm) 36 36 cm (±2cm) Pada prosesus xifoideus 40 33 cm (±2cm) 3 jari dibawah prosesus xifoideus

  Sumber : (Saifuddin, 2008 : 93) b) Vagina Vagina merupakan saluran yang elastis, panjangnya sekitar 8 – 10 cm, dan berakhir pada rahim.Vagina dilalui oleh darah pada saat menstruasi dan merupakan jalan lahir. Karena terbentuk dari otot, vagina bisa melebar dan menyempit, berikut ini adalah perubahan vagina tiap trimester kehamilan, yaitu sebagai berikut : (1) Trimester 1

  (a) Terjadi peningkatan vaskularisasi karena pengaruh hormon estrogen, peningkatan vaskularisasi menimbulkan tanda chadwick (warna merah tua atau kebiruan) pada vagina sampai minggu ke-8 kehamilan. (b) Selama masa hamil Ph sekresi vagina menjadi lebih asam. Keasaman berubah dari 4 - 6,5.

  (2) Trimester 2 (a) Karena hormone estrogen dan progesterone terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genitalia membesar.

  (b) Sekresi vagina meningkat, Hal ini normal jika tidak disertai gatal, iritasi atau berbau busuk.

  (3) Trimester 3 (a) Dinding vagina mengalami peregangan (bertambah panjangnya dinding vagina).

  (b) Lapisan otot membesar, vagina lebih elastic.

  c) Ovarium Ovarium berjumlah sepasang dan terletak antara rahim dan dinding panggul. Ovulasi berhenti selama kehamilan dan pematangan folikel ditunda. Hanya satu korpus luteum yang berfungsi (max 6-7 minggu) di dalam ovarium wanita hamil kemudian fungsinya diganti oleh plasenta pada umur kehamilan 16 minggu. Berikut ini adalah perubahan yang terjadi setiap trimester kehamilan, yaitu sebagai berikut : (1) Trimester 1

  Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatium berdiameter kira-kira 3 cm dan akan mengecil setelah plasenta terbentuk.

  (2) Trimester 2 dan 3 Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi korpus luteum graviditatum.

  d) Serviks (1) Trimester 1

  (a) Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lunak yg disebut dengan tanda Goodlell.

  (b) Selama kehamilan serviks tetap tertutup rapat. (2) Trimester 2

  (a) Pada awal trimester ini berkas kolagen kurang kuat terbungkus.

  (b) Konsistensi serviks menjadi lunak dan kelenjar- kelenjar di serviks berfungsi lebih dan mengeluarkan sekresi lebih banyak. (3) Trimester 3

  Akibat aktivitas uterus selama kehamilan serviks mengalami pematangan secara bertahap dan kanal mengalami dilatasi. 2) Kenaikan berat badan

  Berat badan (Ai Yeyeh, 2009 : 34) sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 kg-16,5 kg. Berdasarkan IMT (Indeks Massa Tubuh) berat badan ibu masih dalam batas normal dengan kalkulasi sebagai berikut :

Tabel 2.2 Status Gizi

  Nilai Status Gizi Kesimpulan <17,0 Gizi kurang Sangat kurus 17,0-18,5 Kurang Kurus 18,5-25,0 Baik Normal 25,0-27,0 Lebih Gemuk >27,0 Lebih Sangat gemuk

  Sumber : Ai Yeyeh (2009 : 34)

  b. Perubahan psikologis pada ibu hamil 1) Perubahan Psikologis pada Trimester I (Periode Penyesuaian)

  a) Ibu merasa tidak sehat dan kadang-kadang merasa benci dengan kehamilannya.

  b) Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan.

  Bahkan kadang ibu berharap agar dirinya tidak hamil saja. c) Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini dilakukan sekedar untuk meyakinkan dirinya.

  d) Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat perhatian dengan seksama.

  e) Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seseorang yang mungkin akan diberitahukannya kepada orang lain atau bahkan merahasiakannya. (Sulistyawati, 2009 : 76)

  2) Perubahan psikologis pada trimester II

  a) Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormone yang tinggi.

  b) Ibu sudah bisa menerima kehamilannya.

  c) Merasakan gerakan anak.

  d) Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran.

  e) Libido meningkat.

  f) Menuntut perhatian dan cinta.

  g) Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya.

  h) Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang lain yang baru menjadi ibu. i) Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran, dan persiapan untuk peran baru.

  (Sulistyawati, 2009 : 76-77)

  3) Perubahan Psikologis pada Trimester III

  a) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh dan tidak menarik.

  b) Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu.

  c) Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khawatir akan keselamatannya.

  d) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya.

  e) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya.

  f) Merasa kehilangan perhatian. (Sulistyawati, 2009 : 77)

  5. Antenatal Care

  a. Definisi Antenatal Care Antenatal care adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan pada ibu hamil sejak ibu mulai merasakan kehamilannya sampai saat bersalin (Saefuddin, 2008 : 89).

  b. Tujuan asuhan atenatal 1) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.

  2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan social ibu dan bayi.

  3) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.

  4) Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

  5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi ekslusif.

  c. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal. (Sarwono,2008:89) d. Menurut Sulistiawati (2009:69), pelayanan / asuhan standar minimal termasuk ‘14T‘ yakni :

  1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2) Ukur tekanan darah 3) Nilai Status Gizi 4) Ukur tinggi fundus uteri 5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) 6) Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) 7) Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan 8) Test laboratorium (rutin dan khusus) 9) Tatalaksana kasus 10) Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.

  11) Pemeriksaan protein urine atas indikasi 12) Pemeriksaan reduksi urine atas indikasi 13) Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis gondok 14) Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria e. Kebijakan teknis Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi setiap saat. Itu sebabnya mengapa ibu hamil memerlukan pemantauan selama kehamilannya. Penatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi komponen-komponen sebagai berikut :

  1) Mengupayakan kehamilan yang sehat. 2) Melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan bila di perlukan.

  3) Persiapan persalinan yang bersih dan aman. 4) Perencanaan antisipasif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi komplikasi.

  (Saifuddin, 2008 : 90)

  f. Informasi pada kunjungan ANC, menurut Saifuddin (2008 : N2) 1) Trimester 1 ( sebelum minggu ke 14 )

  a) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil.

  b) Mendeteksi masalah dan menanganinya.

  c) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan.

  d) Memulai persiapan kelahiran bayinya dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.

  e) Mendorong prilaku sehat ( gizi, kebersihan, istirahat dan sebagainya.

  2) Trimester II (sebelum minggu ke-14-28) Sama seperti di atas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsi (tanya ibu tentang gejala - gejala preeklampsia, pantau tekanan darah, evaluasi oedema periksa untuk mengetahui protein urine).

  3) Trimester III (antara minggu ke 28-36 dan sesudah minggu ke-36) Sama dengan yang di atas , kewaspadaan terhadap eklampsia, pemeriksaan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah terdapat hamil ganda. Setelah 36 minggu pada trimester III : Sama halnya dengan di atas, pada hamil lebih dari 36 minggu di lakukan pemeriksaan pendeteksian letak bayi yang tidak normal atau kondisi lainnya yang mengharuskannya untuk melahirkan di rumah sakit.

  g. Standar Asuhan 1) Identifikasi ibu hamil

  Bidan mengadakan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan motivasi ibu, suami dan keluarga agar mau memeriksakan kehamilannya.

  a) Pemeriksaan dan pemantauan ANC Menurut Saifuddin (2008 : 90) kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan sedikitnya 4 kali selama masa kehamilan :

  (1) K1 Pertama kali berkunjung pada trimester1 (sebelum 14 minggu).

  (2) K2 Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 – 28).

  (3) K3 & K4 Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 – 36 dan sesudah minggu ke 36).

  h. Palpasi Abdomen Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari. Dilakukan untuk menentukan besarnya rahim dengan menentukan usia kehamilan serta menentukan letak anak dalam rahim. Pemeriksaan secara palpasi dilakukan dengan menggunakan metode leopold, yakni :

  1) Leopold I digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang ada di fundus, dengan cara pemeriksa berdiri sebelah kanan dan menghadap kemuka ibu, kemudian kaki ibu dibengkokkan pada lutut dan lipat paha, lengkukan jari-jari kedua tangan untuk mengelilingi bagian atas fundus, lalu tentukan apa yang ada didalam fundus. Bila kepala sifatnya keras, bundar dan melenting. 2) Leopold II digunakan untuk menentukan letak punggung anak dan letak bagian kecil pada anak. Caranya Letakkan kedua tangan pada sisi uterus, dan tentukan dimanakan bagian terkecil bayi. 3) Leopold III digunakan untuk menentukan bagian apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul. Caranya tekan dengan ibu jari dan jari tengah pada salah atu tangan secara lembut dan masuk ke dalam abdomen pasien di atas simpisis pubis. Kemudian peganglah bagian presentasi bayi, lalu bagian apakah yang menjadi presentasi tersebut. 4) Leopold IV digunakan untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam rongga panggul. Caranya letakkan kedua tangan di sisi bawah uterus lalu tekan ke dalam dan gerakkan jari-jari kearah rongga panggul, dimanakah tonjolan sefalik dan apakah bagian presentasi telah masuk. Pemeriksaan ini dilakukan bila kepala masih tinggi, pemeriksaan leopold lengkap dapat dilakukan bila janin cukup besar, kira-kira bulan ke VI ke atas.

  (Aziz, 2008 : 142) i. Pengolahan Anemia pada Kehamilan

  Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan, penanganan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg, minimal masing–masing 90 tablet.

  Tablet besi sebaiknya diminum bersamaan dengan vitamin C atau air jeruk agar cepat dalam penyerapan dan tidak diminum bersama teh atau kopi karena akan mengganggu penyerapan. (Safrudin, 2009 : 85) j. Pengolahan Dini Hypertensi Pada Kehamilan

  Bidan menemukan secara dini kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda gejala pre-eklampsi, serta mengambil tindakan yang cepat dan merujuknya. (Safrudin, 2009 : 85) k. Persiapan Persalinan Bidan memberikan saran yang tepat pada ibu hamil, suami serta keluarga pada trimester II untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan direncanakan dengan baik, transportasi, biaya dan merujuk bila ada kegawatan. (Safrudin, 2009 : 86)

  6. Identifikasi, Komplikasi Dini Kehamilan Ada enam tanda bahaya dalam masa periode antenatal : a. Perdarahan pervaginam pada hamil muda maupun hamil tua.

  b. Bengkak pada kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat, menetap dan tidak menghilang, serta kejang.

  c. Demam atau panas tinggi.

  d. Air ketuban keluar sebelum waktunya.

  e. Bayi dalam kandungan gerakannya berkurang, tidak seperti biasanya atau tidak bergerak sama sekali.

  f. Muntah terus dan tidak mau makan.

  Komplikasi dan penyulit kehamilan yang umumnya ditemukan pada:

  a. Trimester I 1) Hiperemesis gravidarum

  Mual dan muntah sering terjadi pada pagi hari tapi kadang juga terjadi sepanjang hari. Penyebab dari hiperemesis belum diketahui secara pasti tapi ada yang menyatakan bahwa mual dan muntah tersebut disebabkan oleh peningkatan kadar estrogen.

  2) Abortus Perdarahan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 22 minggu dengan gejala – gejala perdarahan, kaku perut, keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi, servix berdeletasi atau uterus mengecil dari seharusnya.

  3) Kehamilan ektopik terganggu Terjadi perdarahan pada wanita yang selama hamilnya mengalami anemi, dan mengalami nyeri perut yang tidak biasa. 4) Molahidatidosa

  Merupakan suatu kehamilan yang tidak berkembang secara tidak wajar dimana tidak ditemukan nya janin, secara makroskopi. Molahidatidosa berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi. Adanya molahidatidosa harus dicurigai bila seseorang wanita yang mengalami amenore, perdarahan pervaginam, uterus lebih besar dari usia kehamilan seharusnya, dan tidak ditemukannya tanda tanda kehamilan. 5) Anemia

  Anemia dalam kehamilan kurang baik bagi ibu baik dalam kehamilan, persalinan, dan nifas dan masa selanjutnya, karena berbagi penyulit dapat timbul karenanya.

  b. Trimester II dan III 1) Letak janin

  Letak janin yang tidak pas pada posisi yang tidak normal akan dapat menimbulkan penyulit bagi ibu pada saat persalinan.

  2) Hipertensi Hipertensi dalam kehamilan adalah hal yang serius yang terjadi pada trimester II dan III, apalagi diiring dengan gejala edem, kejang, di usia kehamilan di atas 22 minggu, dengan ketentuan kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg, kenaikan darah absolute 149/90 atau 160/110 yang diambil selang 6 jam dalam keadaan istirahat.

  3) Ketuban pecah dini Pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda – tanda persalinan dan di tunggu satu jam belum terjadi inpartu, sebagian besar KPD ini terjadi pada kehamilan di atas 37 minggu sedangkan di bawah 36 minggu jarang terjadi.

  4) Gerak anak kurang Ibu mersakan gerak bayinya antara 20 minggu sampai 24 minggu dimana ibu merasakan gerak janinnya 3 X dalam periode 3 jam. Gerkan ini akan lebih terasa bila ibu dalam posisi berbaring atau istirahat.

  5) Kehamilan lewat waktu Kehamilan yang terjadi melewati 294 hari atau 42 minggu

  6) Kehamilan ganda Pada kehamilan ganda dapat menyebabkan komplikasi yang dapat terjadi pada trimester II atau III yaitu : a) Persalinan premature

  b) Hidramnion

  c) Preeklamsi – eklampsi d) Kelainan letak plasenta previa / sulusio plasenta

  e) Gangguan pertumbuhan janin 7) Badan panas

  Ibu mengalami peningkatan suhu badan di atas 38ºC, dimana menunjukan bahwa ibu mengalami gejala infeksi dan adanya sesuatu yang dapat membahayakan kehamilannya. 6) Adanya tanda – tanda inpartu sebelum waktunya

  Adanya tanda – tanda persalinan sebelu, kehamilan di atas 37 minggu karena dapat terjadi persalinan premature.

  7) Sakit kepala hebat Sakit kepala yang terjadi dapat menyebabkan rasa ketidak nyamanan, dimana sakit kepala yang menetap dan tidak hilang dengan istirahat, dan dapat di curigai adanya gejala dari eklamsi. (Setyaningrum 2009:11)

  1. Definisi Persalinan Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik, dan janin turun dalam jalan lahir. kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Sarwono, 2008:100)

  Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. (Saifuddin, 2008:100)

  2. Tujuan persalinan normal Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan drajat kesehatan yang tinggibagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginka (optimal). (JNPK-KR: 2008:3)

  3. Tanda dan Gejala Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki ”Bulannya”, minggunya dan ”Harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatomi satge of labor) memberikan tanda-tanda sebagai berikut : a. Ligehtening/settling/dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada primigravida.

  b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

  c. Perasaan sering atau susah kencing, karena kandung kemih tertekan oleh bagian terendah janin.

  d. Rasa sakit perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus kadang-kadang disebut ”false labor pains” Serviks menjadi lembek mulai mendatar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur darah (bloody show).

  e. Tanda dan gejala inpartu seperti adanya penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan servik (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit), dan cairan lendir bercampur darah (”show”) melalui vagina.(JNPK-KR,2008:37)

  4. Lima benang merah Ada lima aspek dasar atau lima benang merah, yang penting dan saling terkait asuhan persalinan yang bersih dan aman. Berbagai aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik normal maupun patologis. Lima benang merah tersebut (JNPK-KR, 2008 : 7) adalah :

  a. Keputusan klinik Langkah dalam membuat keputusan klinik antara lain:

  1) Pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan 2) Menginterprestasikan data dan mengidentifikasi masalah. 3) Membuat diagnosis atau menentukan masalah yang terjadi/dihadapi 4) Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah.

  5) Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi untuk solusi masalah.

  6) Melaksanakan asuhan/intervensi terpilih. 7) memant au dan mengevaluasi efektifitas asuhan atau intervensi.

  b. Asuhan sayang ibu dan bayi Beberapa prinsip dasar asuhan sayang ibu adalah dengan mengkutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Banyak hasil menunjukkan bahwa jika para ibu diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan baik mengenai proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan mendapatkan hasil rasa aman dan hasil yang lebih baik.

  Disebutkan pula bahwa hal tersebut pula dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vakum, cunam, dan seksio sesar, dan persalinan berlangsung lebih cepat.

  c. Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi adalah bagian esensial dari asuhan lengkap yang di berikan kepada ibu dan bayi baru lahir serta harus di laksanakan secara rutin pada saat menolong persalinan dan kelahiran. Saat memberikan asuhan dasar selama kunjungan antenatal atau post partum, dan saat menatalaksana penyulit.

  1) Tujuan pencegahan infeksi dalam pelayanan asuhan kesehatan

  a) Meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme.

  b) Menurunkan resiko penularan penyakit yang mengancam jiwa seperti hepatitis, HIV/AIDS.

  2) Tindakan – tindakan pencegahan infeksi dalam pelayanan asuhan kesehatan, yaitu : a) Cuci tangan ;

  b) Memakai sarung tangan ;

  c) Memakai perlengkapan pelindung (celemek/ baju penutup, kacamata, sepatu tertutup) ; d) Menggunakan asepsis atau teknik aseptic ;

  e) Memproses alat bekas pakai ;

  f) Menangani peralatan tajam dengan aman ; dan g) Menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan serta pembuangan sampah secara benar.

  d. Pendokumentasian Pendokumentasian adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan bayi, jika asuhan yang telah diberikan tidak dicatat maka maka dapat dianggap bahwa tidak pernah dilakukan asuhan yang dimaksud.

  e. Rujukan Rujukan adalah kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa ibu dan bayinya.

  Singkatan BAKSOKUDA dapat digunakan dalam mempersiapkan rujukan : 1) B : ( Bidan ) Pastikan bahwa ibu dan bayi di dampingi oleh penolong persalinan saat di bawa ke fasilitas kesehatan rujukan.

  2) A : ( Alat ) Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan ke tempat rujukan, perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin di perlukan dalam perjalanan. 3) K : ( Keluarga ) Beritahu ibu dan keluarga mengenai ibu dan janin, suami atau keluarga yang lain harus menemani ibu dan bayi ke tempat rujukan.

  4) S : ( Surat ) Berikan surat ke tempat rujukan, surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan bayi.

  5) O : ( Obat ) Bawa obat-obatan esensial pada mungkin diperlukan selama perjalanan.

  6) K : ( Kendaraan ) Siapkan kendaraan yang paling mungkin untuk merujuk dalam kondisi yang cukup nyaman.

  7) U : ( Uang ) Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup.

  8) Da : ( Darah untuk transfusi ) (JNPK-KR, 2008 : 36)

  5. Faktor Penting Dalam Persalinan

  a. Passange (jalan lahir) Adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Rongga-rongga panggul yang normal adalah pintu atas panggil hampir berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung, promontorium tidak menonjol ke depan, kedua spina ischiadica tidak menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90- 100), ukuran conjugata vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke promontorium) ialah 10-11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter oblique (ukuran sserong pintu atas panggul) 12- 14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang 10-10,5 cm.

  Jalan lahir dianggap tidak normal dan kemungkinan dapat menyebabkan hambatan persalinan apabila panggul sempit seluruhnya, panggul sempit sebagian, panggul miring, panggul seperti corong, ada tumor dalam panggul. Dasar panggul terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan, untuk dapat dilalui bayi dengan mudah jaringan dan otot-otot harus lemas dan mudah meregang, apabila terdapat kekakuan pada jaringan, maka otot-otot ini akan mudah ruptur.

  Kelainan pada jalan lahir lunak diantaranya disebabkan oleh serviks yang kaku (pada primi tua primer atau sekunder dan serviks yang cacat atau skiatrik), serviks gantung (OUE terbuka lebar, namun OUI tidak terbuka), serviks konglumer (OUI terbuka, namun OUE tidak terbuka), edema serviks (terutama karena kesempitan panggul, sehingga serviks terjepit diantara kepala dan jalan lahir dan timbul edema), terdapat vaginal septum, dan tumor pada vagina.

  b. Power (kekuatan) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu.

  Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik.

  Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang bersifat menetap setelah adanya kontraksi.His yang normal adalah timbulnya mula-mula perlahan tetapi teratur, makin lama bertambah kuat sampai kepada puncaknya yang paling kuat kemudian berangsur- angsur menurun menjadi lemah. His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan. His yang normal mempunyai sifat : kontarksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient. Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot perut dan diafragma.

  Meneran memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul. Persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik. Kelainan his dan tenaga meneran dapat disebabkan karena hypotonic / atonia uteri dan hypertonic / tetania uteri.

  c. Passanger Passenger terdiri dari janin dan plasenta. Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling penting adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling besar,

  90% bayi dilahirkan dengan letak kepala. Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka ataupun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang ataupun letak sungsang.

  d. Psyche (psikologis) Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab lamanya persalinan, his menjadi kurang baik, pembukaan menjadi kurang lancer. Menurut Pritchard, perasaan takut dan cemas merupakan faktor utama yang menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan berpengaruh terhadap kontraksi rahim dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi lama.

  e. Penolong (tenaga kesehatan) Meliputi pengalamannya dalam memimpin persalinan, kesabaran dan pengertiannya dalam menghadapi pasien terutama terhadap primípara. (Safrudin,2009:101)

  6. Mekanisme Persalinan Normal Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin dalam menyesuaikan dengan ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala melewati panggul, yaitu :

  a. Engangement Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan, dan pada multigravida terjadi pada awal persalinan.

  Engangement adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblik didalam jalan lahir dan sedikit fleksi. (Sumarah,2009:88) b. Penurunan kepala

  Menurut Cuningham (1995) dan Varney (2002) seperti dikutip pada sumarah (2009:92), kekuatan yang mendukung yaitu tekanan cairan amnion, tekanan langsung fundus pada bokong, kontraksi otot- otot abdomen, ekstensi dan pelurusan badan janin atau tulang belakang janin menyebabkan penurunan kepala.

  c. Fleksi Gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju tetapi kepala janin terhambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul.Pada kepala janin, dengan adanya fleksi maka diameter oksipitofrontalis 12cm berubah menjadi suboksipitobregmatika 9 cm. Posisi dagu bergeser kearah dada janin. (Sumarah, 2009:92)

  d. Rotasi dalam Rotasi dalam atau putar paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. Gerakan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati hodge III (setinggi spina) atau setelah didasar panggul. Pada pemeriksaan dalam ubun- ubun kecil mengarah ke jam 12. (Sumarah, 2009:93) e. Ekstensi Penyebab dikarenakan sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas, sehingga kepala menyesuaikan dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya. Pada saat itu ada dua gaya yang mempengaruhi, yaitu : 1) Gaya dorong dari fundus uteri kearah belakang. 2) Tahanan dasar panggul dan simpisis kearah depan.

  Hasil kerja dari dua gaya tersebut mendorong ke vulva dan terjadilah ekstensi. Maka berangsur–angsur lahirlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu. Pada saat kepala sudah lahir seluruhnya, dagu bayi berada di atas anus ibu. (Sumarah,2009:95)

  f. Rotasi luar Terjadinya gerakan rotasi luar atau putar paksi luar dipengaruhi oleh faktor-faktor panggul,sama seperti pada rotasi dalam. (Sumarah,2009:97)

  g. Ekspulsi Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya. (Sumarah,2009:97-98)

  7. Langkah Pertolongan Persalinan dan Manajemen Kebidanan Pada Ibu Bersalin Berlangsungnya proses persalinan normal dibagi menjadi 4 kala, yaitu:

  a. Kala I (Kala Pembukaan) Berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap (10 cm). Pada fase aktif Lamanya kala 1 untuk primigravida berlangsung 13 jam, sedangkan multigravida sekitar 7 jam dengan perhitungan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam. (Saifuddin, 2008:N8)

  1) Kala I ini dibagi menjadi 2 fase, yaitu:

  a) Fase laten Dimana pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7–8 jam.

  b) Fase aktif Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase, yaitu fase akselerasi berlangsung selama 2 jam (pembukaan terjadi 4 cm), fase dilatasi maksimal selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm, fase deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam (pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap).

  Fase-fase tersebut diatas dijumpai pada primigravida pada multigravida pun demikian, tetapi fase laten, fase aktif dan deselerasi terjadi lebih pendek.

  2) Asuhan Kala I Persalinan

  a) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami, dan keluarga untuk memberikan dukungan kepada ibu.

  b) Mengatur aktifitas dan posisi yang nyaman bagi ibu.

  c) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dengan cara ibu diminta untuk menarik nafas panjang, kemudian dilepaskan dengan meniup sewaktu ada his.

  d) Menjaga privasi ibu antara lain dengan menggunakan penutup atau tirai dan tidak menghadirkan orang lain tanpa pengetahuan ibu dan seizin ibu.

  e) Menjelaskan kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi dalam tubuh ibu, prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan.

  f) Menjaga kebersihan diri dengan membolehkan ibu untuk mandi dan menganjurkan ibu untuk membasuh kemaluannya seusai buang air besar atau kecil.

  g) Mengatasi rasa panas ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat. Bidan dapat mengatasinya dengan meggunakan kipas angin/AC.

  h) Masase dengan melakukan pijatan pada punggung dan mengusap perut dengan lembut. i) Pemberian cukup minum untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi. j) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong dengan menyarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin. k) Memberikan support pada ibu dan keluarga.

  (Saifuddin,2008:N8)

  b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. pada kala ini his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2– 3 menit sekali, kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti ingin BAB, dengan tanda anus terbuka, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin dan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin, kala II pada primi: 2 jam pada multi: 1 jam. (sumarah, 2009:106)

  1) Tanda dan gejala kala II

  a) Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)

  b) Perineum menonjol (perjol)

  c) Vulva vagina membuka (vulka)

  d) Adanya tekanan pada spincter anus (teknus)

  e) Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat

  f) Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

  g) Kepala telah turun didasar panggul

  h) Ibu kemungkinan ingin buang air besar (JNPK,2008:79)

  2) Asuhan Kala II

  a) Memberikan dukungan pada ibu dalam menghadapi persalinan.

  b) Memberikan ibu makanan dan minuman jika tidak ada his.

  c) Mendampingi ibu dengan keluarga atau suami saat melahirkan.

  d) Memantau DJJ setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (nadi 12x/menit). Selama mengedan yang lama akan terjadi pengurangan aliran darah dan oksigen ke janin.

  e) Memimpin persalinan jika sudah ada tanda-tanda Kala II.

  f) Memakai sarung tangan saat kepala bayi terlihat

  g) Menjaga kebersihan ibu jika ada kotoran keluar dari rektum, bersihkan dengan kain bersih.

  h) Bantu kepala bayi lahir perlahan, sebaiknya diantara his. i) Begitu kepala bayi lahir, usap mulut dan hidung bayi dengan kasa bersih dan biarkan kepala bayi memutar. j) Begitu bahu sudah pada posisi anterior-posterior yang benar, bantulah persalinan dengan cara tepat. k) Segera setelah lahir, periksa keadaaan bayi, letakkan di perut ibu, dan segara keringkan bayi dengan handuk bersih yang hangat. Setelah bayi kering, selimuti bayi dengan handuk baru yang bersih dan hangat. l) Minta ibu memegang bayinya. Tali pusat di klem di dua tempat, lalu potong diantara dua klem dengan gunting steril. m) Letakkan bayi dalam pelukan ibu dan mulai menyusui. (JNPK,2008:79)

  c. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. (sumarah, 2009:7)

  Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah uterus yang membundar dan keras, uterus terdorong keatas, tali pusat bertambah panjang, ada semburan darah.Setelah plasenta lahir harus diperiksa untuk melihat apakah ada bagian plasenta yang tertinggal di dalam uterus, dan biasanya eksplorasi kavum secara manual. (Prawirohardjo, 2008;117) 1) Manajemen aktif Kala III

  Penatalaksanaan aktif Kala III (Pengeluaran Aktif Plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Adapun penatalaksanaan kala III meliputi: a) Pemberian oksitosin dengan segera (2 menit setelah bayi lahir).

  b) Pengendalian tarikan pada tali pusat.

  c) Pemijatan uterus segera setelah pada tali pusat. 2) Asuhan Kala III

  a) Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta 2 menit setelah kelahiran bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg IM.

  b) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT), PTT dilakukan hanya kalau uterus berkontraksi.

  c) Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dilakukan untuk mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.

  d) Jika menggunakan manajemen aktif Kala III dan plasenta belum lahir dalam 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM dosis kedua.