FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASIS

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU
SNMPTN 2016 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA

:

MERRY GRASINDA

NOMOR PENDAFTARAN

:

4160085227

PROGRAM STUDI

:

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS

:

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

STATUS PEMBIAYAAN

:

NON BIDIKMISI

LOKASI KAMPUS

:

INDRALAYA

DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
TINGGI BADAN (CM)
GOLONGAN DARAH

:
:
:
:
:

LUBUKLINGGAU
05 DESEMBER 1998
PEREMPUAN
155 CM
A

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI

PERBULAN (RP.)
NOMOR TELP/HP AYAH

:
:
:

LADIMER BUTAR BUTAR
PEGAWAI NEGERI SIPIL
5.093.900,00

:

085357201133

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN
PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN
PERBULAN (RP.)
NOMOR TELP/HP IBU

:
:
:

DEWI FITRIYANI
IBU RUMAH TANGGA
0,00

:

081368404756

:

KOMPLEK TRANSMIGRASI NO.51
RT.01, RW.01, KEC. LUBUK LINGGAU SELATAN II
PROP. SUMATERA SELATAN

:

-

:
:
:
:

PROTESTAN
4 dari 5 orang bersaudara
INDONESIA ASLI
TIDAK
JL. LAMPUNG 1 NO.43 RT.01 KELURAHAN TIMBANGAN
INDERALAYA UTARA
081377660495
BELUM KAWIN

ALAMAT LENGKAP
RUMAH ORANG TUA/WALI
PENYAKIT YANG PERNAH

DIALAMI
AGAMA
ANAK NOMOR KEKEWARGANEGARAAN
MENGUSULKAN ASRAMA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN
NOMOR TELEPON / HP
STATUS

:
:
:

DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR

: SD XAVERIUS, KOTA LUBUKLINGGAU, SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2010

SLTP

: SMP XAVERIUS, KOTA LUBUKLINGGAU, SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2013

SLTA

: SMAS XAVERIUS, KOTA LUBUKLINGGAU, SUMATERA SELATAN
JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2016

PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH

: ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
TAHUN: 2013, JABATAN: SEKSI BIDANG KEPRIBADIAN DAN BUDI PEKERTI LUHU

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH

:
TAHUN: , JABATAN:

UKT PER SEMESTER
LOKASI KAMPUS: INDRALAYA
UKT PER SEMESTER YANG TELAH DITETAPKAN:

Rp. 3.500.000,00
(TERBILANG: TIGA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH)

Calon Mahasiswa

(.......................................................)

SLIP PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) MAHASISWA BARU

SNMPTN 2016 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
NOMOR TAGIHAN/PEMBAYARAN
NAMA CALON MAHASISWA
FAKULTAS
PROGRAM STUDI
LOKASI KAMPUS
BANK TEMPAT PEMBAYARAN

UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
JUMLAH PEMBAYARAN

4160085227
MERRY GRASINDA
KESEHATAN MASYARAKAT
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
KAMPUS INDRALAYA
BANK BNI / BANK SUMSEL BABEL
Rp. 3.500.000,00
Rp. 3.500.000,00
TERBILANG: TIGA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
Palembang, 27 Mei 2016

PERHATIAN:
1. Cetak dan bawalah formulir pembayaran UKT ini pada saat melakukan pembayaran baik melalui teller atau pun ATM Bank paling
lambat tanggal 9 JUNI 2016.
2. Untuk calon mahasiswa baru KAMPUS INDRALAYA, pembayaran dapat dilakukan baik di Bank BNI maupun di Bank Sumsel Babel.
3. Petunjuk tentang tata cara pembayaran melalui ATM dapat dilihat melalui alamat website: www.unsri.ac.id
4. Untuk melakukan pembayaran melalui setoran tunai di bagian teller bank, gunakanlah formulir ini sebagai slip pembayaran.

5. JANGAN melakukan pembayaran melalui transfer langsung ke rekening Rektor Universitas Sriwijaya ataupun transfer melalui ATM
ke rekening rektor.
6. Setelah melakukan pembayaran, simpanlah bukti pembayaran dari Bank.