FORMULIR PENDAFTARAN SAYEMBARA CITY BRAN

FORMULIR PENDAFTARAN
SAYEMBARA CITY BRANDING KABUPATEN SIDOARJO
I.

Identitas diri
Kelompok/tim
a.

Nama Lengkap Peserta
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin

Individu
:……………………………………………………………............
:…………………………………………………………………….
:
Laki-laki
Perempuan

Nama anggota Kelompok/tim :
(sesuai Kartu Identitas)

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
b.

c.
d.
e.

II.

Alamat peserta
- Kota
- Kode Pos
No. Telp/HP
E-mail
No. Kartu Identitas
(ktp/sim/kartu pelajar)
Status

(Lingkari salah satu)

4. .......................................................
5. .......................................................
6. .......................................................

:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………

: 1. Pelajar
2. Mahasiswa/I

3. Profesional
4. Umum

Lampiran
a.

Fotocopy kartu identitas (ktp/sim/kartu pelajar):
Individu
: 1 lembar
Kelompok/tim
: Masing-masing 1 lembar

Dengan ini menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri dalam sayembara city branding ini
dan saya bersedia mematuhi semua peraturan di dalamnya. Informasi dalam pendaftaran ini saya isi dengan
sebenar-benarnya .

Tanda tangan,
(….…………………...)

Catatan: Scan & Kirim Form yang sudah ditandatangani beserta hasil karya melalui :
1. Via e-mail citybrandingsidoarjo@gmail.com
2. kartu identitas dikirim dalam bentuk hasil scan .
3. Peserta pendaftar Individu maupun kelompok/tim harap mengisi tanda ( √ )

4. Pengisian formulir & tanda tangan diwakili oleh ketua kelompok/tim.
5. Anggota tim/kelompok masing – masing peserta mengumpulkan scan KTP
6. Setiap peserta individu maupun tim hanya diperbolehkan mengirim
maksimal 1 (satu) hasil karya desain logo & tagline .