WINRIP DOC CRO Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training CRO 20150612 00252

ANTI CORRUPTION ACTION PLAN (ACAP)
RENCANA TINDAK ANTI KORUPSI (RTAK)

LAPORAN PELAKSANAAN PEMILIHAN DAN TRAINING
WAKIL PENGAMAT DARI MASYARAKAT (WPM)

PAKET 07 : INDRAPURA
PAKET 10 : SP. EMPAT

TAPAN, PAKET 08: BTS. PARIAMAN

MANGGOPOH

SP. AIR BALAM, PAKET 12 : KAMBANG - INDRAPURA

PROVINSI SUMATERA BARAT

Report No: 14-06/28
12 JUNI 2015

Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training WPM Paket 07: Indrapura - Tapan, Paket

08: Bts. Pariaman Mnggopoh, Paket 10: Sp. Empat Sp. Air Balam, dan Paket 12:
Kambang Indrapura, Provinsi Sumatera Barat

Juni

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
I.
II.
III.
IV.
V.

i
PENDAHULUAN
PELAKSANAAN PEMILIHAN WPM
HASIL PEMILIHAN WPM
TRAINING PEMBEKALAN BAGI WPM TERPILIH
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN WPM


DAFTAR LAMPIRAN

Anti-Corruption Action Plan (ACAP) Western Indonesia National Roads Improvement Project (WINRIP)

1
1
2
3
3
ii

i

Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training WPM Paket 07: Indrapura - Tapan, Paket
08: Bts. Pariaman Mnggopoh, Paket 10: Sp. Empat Sp. Air Balam, dan Paket 12:
Kambang Indrapura, Provinsi Sumatera Barat

I.

Juni


PENDAHULUAN
Western Indonesia National Roads Improvement Project selanjut nya disingkat WINRIP
merupakan proyek bant uan Bank Dunia melalui International Bank for Reconstruction and
Development, dengan nomor IBRD Loan No. 8043-ID, Project ID: P090990, No. Reg. Pinjaman
10842601. Naskah Perjanjian Pinjaman dit andat angani ant ara Pemerint ah Indonesai dengan
Bank Dunia pada t anggal 14 Desember 2011, dan t anggal efekt if pinjaman 12 M aret 2012, sert a

Loan Closing date, 31 Desember 2017.

Berdasarkan Appendix (Definition) 2 dan Schedule II Section I C, Loan Agreement Western

Indonesia National Roads Improvement Project (WINRIP) IBRD Loan No. 8043-ID menyebut kan
bahw a Pemerint ah Indonesia harus melaksanakan Anti-Corruption Action Plan (ACAP) at au
Rencana Tindak Ant i Korupsi (RTAK) yang sejalan dengan Guidelines Bank Dunia tent ang
Pencegahan dan Perlaw anan Terhadap Tindak Penipuan dan Tindak Korupsi dalam proyek yang
didanai oleh Bank Dunia, IDA Credit dan Grant t ert anggal 15 Okt ober 2006 dan t elah
diperbaharui Januari 2011.
Pelaksanaan RTAK WINRIP adalah sejalan dengan komit men Pemerint ah Indonesia dalam
rangka pemberant asan korupsi dan merupakan bagian dari upaya unt uk mendukung Kebijakan

Pemerint ah t erkait dengan Pemberant asan Korupsi yang telah digariskan dalam UndangUndang Nomor 28 Tahun 1999 t ent ang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Kroupsi, Kolusi, dan Nepot isme (KKN) dan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 t entang
Pemberant asan Tindak Pidana Korupsi. RTAK dipersiapkan dan dilaksanakan oleh Pemerint ah
Indonesia (Peminjam) dimana pengelolaannya berada di baw ah Direktorat Jenderal Bina M arga.
Komponen RTAK t erdiri dari 4 (empat ) pilar, yait u:
1.

Pelibat an Wakil Pengamat M asyarakat (WPM )/ Community Representative Observers (CRO)

unt uk memant au proses Pelelangan/ Pengadaan.
2.
3.
4.

Ket erbukaan Informasi kepada Publik/ Public Disclosure.

Penanganan Pengaduan M asyarakat dan Pengelolaannya/ Complaint Handling System (CHS).

Pelibat an Pemant au Pihak Ket iga (PP3)/ Third Party Monitoring (TPM ) unt uk memantau
t ahap konst ruksi.


Komponen pert ama yang diperlukan unt uk memant au proses Pengadaan/ Pelelangan harus
sudah t ersedia sebelum proses Pengadaan/ Pelelangan t ersebut dilaksanakan. Oleh karena it u,
sepert i yang juga telah dilaksanakan pada paket -paket sebelumnya, Kepala Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional II Padang mengirimkan Surat Undangan Pemilihan WPM t anggal 29
M ei 2015 kepada Pimpinan Universit as Bung Hat ta dan Polit eknik Negeri Padang unt uk
berpart isipasi sebagai WPM pada 4 paket WINRIP di Provinsi Sumat era Barat , yait u Paket 07:
Indrapura – Tapan, Paket 08: Bt s. Pariaman – M anggopoh, Paket 10: Sp. Empat – Sp. Air Balam,
dan Paket 12: (Kambang – Indrapura).

II. PELAKSANAAN PEMILIHAN WPM
Pemilihan WPM sesuai dengan surat undangan yang dikirimkan dilaksanakan pada hari Jumat
t anggal 12 Juni 2015.

Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

1

Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training WPM Paket 07: Indrapura - Tapan, Paket
08: Bts. Pariaman Mnggopoh, Paket 10: Sp. Empat Sp. Air Balam, dan Paket 12:

Kambang Indrapura, Provinsi Sumatera Barat

Juni

Berikut calon WPM yang memenuhi undangan:
No

Nama Calon WPM

1.

Ir. Risw andi, M . Si

2.

Syaiful Amri, SST.,M T

3.

B. Army, ST.,M T


4.

Apw iddhal, ST.,M T

5.

M . Nursyaifi Yulius, M T
(M gt )

6.

Ir. Drs. Heldi, M .Si

7.

Ir. Alzahri, M T

8.


Ir. Afrizal Naumar, M T

Pekerjaan
Dosen Politeknik Negeri
Padang
Dosen Politeknik Negeri
Padang
Dosen Politeknik Negeri
Padang
Dosen Politeknik Negeri
Padang
Dosen Universit as Bung
Hat t a
Dosen Universit as Bung
Hat t a
Dosen Universit as Bung
Hat t a
Dosen Universit as Bung
Hat t a


Paket yang akan dipant au
Paket 07 at au Paket 12
Paket 07 at au Paket 12
Paket 07 at au Paket 12
Paket 07 at au Paket 12
Paket 08 at au Paket 10
Paket 08 at au Paket 10
Paket 08 at au Paket 10
Paket 08 at au Paket 10

Pemilihan WPM dibuka dan dipimpin oleh Bapak Elvi Roza, M T (Kepala Bidang Pelaksanaan
BBPJN II Padang), selaku Ket ua POKJA WINRIP Provinsi Sumat era Barat mew akili Kepala Balai
Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II/ Unit Layanan Pengadaan.
Tahapan kegiat an Pemilihan WPM sebagai berikut:
1. Penjelasan umum t ent ang WINRIP dan komponen Anti-Corruption Action Plan (ACAP) oleh
Tim CTC WINRIP (Communit y Development Officer).
2. Penjelasan t ent ang Prosedur Pemilihan WPM

oleh Tim CTC WINRIP (Community


Development Officer).
3. Penet apan Tat a Tert ib Pemilihan WPM dipimpin oleh Bapak Elvi Roza, M T, mew akili Kepala
Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II/ Unit Layanan Pengadaan, dihadiri oleh Unsur
BBPJN II, Unsur Sat ker PJN Wilayah II dan II Provinsi Sumat era Barat , Unsur Pokja WINRIP
Provinsi Sumat era Barat, dan Unsur PPK 09, 10, dan 15.
4. Sidang Pemilihan Ket ua dan Sekret aris Sidang Pemilihan WPM dipimpin oleh Bapak Elvi
Roza, M T. Terpilih sebagai Ket ua Sidang adalah M . Nursyaifi Yulius, M T (M gt ) dan Sekret aris
Sidang adalah Ir. Risw andi, M .Si.
5. Sidang Pemilihan WPM unt uk Paket 07: Indrapura – Tapan, Paket 08: Bt s. Pariaman –
M anggopoh, Paket 10: Sp. Empat – Sp. Air Balam, dan Paket 12: (Kambang – Indrapura).

I.

HASIL PEMILIHAN WPM
Pemilihan dilakukan dengan musyaw arah dan mufakat menghasilkan kesepakat an sebagai
berikut :
1.

M emilih Ir. Risw andi, M .Si sebagai WPM Terpilih Utama dan Apw iddhal, ST.,M T sebagai
WPM Cadangan/ Penggant i unt uk Paket 07: Indrapura – Tapan.


Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

2

Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training WPM Paket 07: Indrapura - Tapan, Paket
08: Bts. Pariaman Mnggopoh, Paket 10: Sp. Empat Sp. Air Balam, dan Paket 12:
Kambang Indrapura, Provinsi Sumatera Barat
2.

Juni

M emilih M . Nursyaifi Yulius, M T (M gt ) sebagai WPM Terpilih Ut ama dan Ir. Alzahri, M T
sebagai WPM Cadangan/ Penggant i unt uk Paket 08: Bt s. Pariaman – M anggopoh.

3.

M emilih Ir. Drs. Heldi, M .Si sebagai WPM Terpilih Ut ama dan Ir. Afrizal Naumar, M T sebagai

4.

M emilih Syaiful Amri, SST., M T sebagai WPM Terpilih Ut ama dan B. Army, ST., M T sebagai

WPM Cadangan/ Penggant i unt uk Paket 10: Sp. Empat – Sp. Air Balam.
WPM Cadangan/ Penggant i unt uk Paket 12: Kambang – Indrapura.
Selanjut nya WPM Terpilih Ut ama dan WPM Cadangan/ Penggant i menandat angani Surat
Pernyat aan unt uk melaksanakan t ugas mew akili kepent ingan dari masyarakat dan bert indak
jujur dalam mengamat i kegiat an pengadaan jasa konst ruksi WINRIP, sehat jasmani dan rohani,
sert a t idak mempunyai ket erlibat an langsung maupun t idak langsung dengan kont rakt or,
konsult an supervisi, supplier (penyedia barang) dan unsur-unsur pengelola proyek WINRIP.

IV. TRAINING PEMBEKALAN BAGI WPM TERPILIH
WPM Terpilih Utama dan WPM Cadangan/ Penggant i langsung mengikut i t raining pembekalan
yang disampaikan oleh Tim CTC WINRIP mengenai:
1.

Informasi mengenai proses pengadaan pada proyek WINRIP ant ara lain metode pengadaan,
t ahapan pengadaan, di mana dan bagiamana keterlibat an WPM dalam proses pengadaan.

2.

Tugas dan t anggung jaw ab WPM dalam proses pengadaan WINRIP, hak dan kewajiban,
sert a batas kewenangannya.

3.

Pelaporan hasil pengamat an.

V. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN WPM
Sesuai dengan pedoman pemilihan, Pemilihan WPM dimulai dengan acara Penet apan Tat a
Tert ib Pemilihan yang dipimpin oleh Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II Padang,
dalam hal ini diwakili oleh Kepala Bidang Pelaksanaan.
Berit a Acara Penet apan Tat a Tert ib t ersebut dit andatangani oleh Pimpinan Sidang, yait u Kepala
Bidang Pelaksanaan BBPJN II Padang (Bapak Elvi Roza, M T) dan w akil dari pesert a calon WPM
yait u Syaiful Amri, SST., M T dari Polit eknik Negeri Padang.
Berit a Acara kedua adalah Berit a Acara Pemilihan Wakil Pengamat M asyarakat (WPM ) yang
dit andat angani oleh Sekretaris Sidang yait u Ir. Risw andi, M .Si diket ahui dan diset ujui oleh Ket ua
Sidang yait u M . Nursyaifi Yulius, M T (M gt) dan Pimpinan Sidang yait u Elvi Roza, M T.

Berita Acara terlampir.

Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

3

Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training WPM Paket 07: Indrapura - Tapan, Paket
08: Bts. Pariaman Mnggopoh, Paket 10: Sp. Empat Sp. Air Balam, dan Paket 12:
Kambang Indrapura, Provinsi Sumatera Barat



DAFT
AR 


ampiran I



Undangan Pemilihan WPM dari BBPJN II kepada Perguruan
Tinggi

Lampiran II

Agenda Pelaksanaan Pemilihan dan Training Pemilihan WPM

Lampiran III

Daftar Hadir Peserta

Lampiran IV

Berita Acara Pemilihan WPM

Lampiran V

Surat Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pembentukan
WPM kepada Direkt ur Bina Program/ Ketua PM U

Lampiran VI

Surat Keputusan Pembentukan WPM dari Direktur Bina
Program/ Ketua PM U

Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

ii

Laporan Pelaksanaan Pemilihan dan Training WPM Paket 07: Indrapura - Tapan, Paket
08: Bts. Pariaman Mnggopoh, Paket 10: Sp. Empat Sp. Air Balam, dan Paket 12:
Kambang Indrapura, Provinsi Sumatera Barat

A
GEN
PEL
N N
PEMI
N IL

KS


W
LPENG
M TDRI
S
RK
KI


M

T (WPM)
Pa
ketIn
drp
aura

Pake tSp
Em
1p
t
a

Ta
p
n
a Pake tts
Pa
n
aim
r
r
Splam
danPaket
(Ka
b
m
12
n
ag
 i

Padn
ag

W
W
ktu

DN TR
INN
IG

 



Wester
t (WInNIn
dRI
on
Pe)siaNato
in
l
a Roads p
Irm
ovem
en
t Projec
o
L
n
aI D 
No43



Man
ggop
oh

d
Inrp
aur)a

ID


, 12 Jun
i 15 2

Kegiatan

Fasilitator

08.30 – 08.45

Pembukaan

08.45 – 09.30

Penjelasan Umum WINRIP dan ACAP

09.30 – 10.15

Penjelasan Prosedur Pemilihan WPM

10.15 – 11.30

Penet apan Tat a Tert ib Pemilihan WPM

11.30 – 13.30




Kepala Bidang Pelaksanaan, BBPJN II
Padang
Community Development Officer CTC
WINRIP
Community Development Officer CTC
WINRIP
Kepala Bidang Pelaksanaan, BBPJN II
Padang

ISHOM A

13.30 – 14.00

Sidang Pemilihan Ket ua dan Sekretaris
Sidang Pemilihan WPM

Kepala Bidang Pelaksanaan, BBPJN II
Padang

14.00 – 15.00

Sidang Pemilihan WPM

Ket ua Sidang (M . Nursyaifi Yulius, M T)

15.00 – 16.30

Training Pembekalan WPM

16.30 – 17.00

Penut upan

Community Development Officer CTC
WINRIP
Kepala Bidang Pelaksanaan, BBPJN II
Padang

Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Project (WINRIP)

LAMPIRAN

1

BERITAACARA PENETAPAN TATA TERTIB PEMILIHAN

wAKtL PENGAmAT DAR| MASYARAKAT (l,UpMy

Paket 07: Indrapura

-

Community Representative Observers (CRO)
WESTERN TNDoNESIA NAT|oNAL ROADS |MPRoVEMENT PROJECT (WlNRlp)
IBRD Loan No,8043.1D
Tapan; Paket 12: Kambang - lndrapura; Paket 08: Bts. Pariaman - Manggopoh; Paket 10: Sp. Empat

Provinsi Sumatera Barat

-

Sp.

Air Balam

No. Berita Acara: BA-WPMMINRIP.P-07-08-1 0-1 ZB.tUflVU2\is
t.
1.

PENDAHULUAN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas bertempat di Ruang Rapat Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
(BBPJN) ll Padang, Jalan Jati No. 109 Padang, telah dilakukan pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative
Observers (CRO) sebagai salah satu bagian dari pelaksanaan Rencana Tindak Anti Korupsi t Anti-hnuption Action Ptan (ACAP) pada proyek
- Tapan), Paket 12 (Kambang Indrapuia),
Paket 08 (Bts. Pariaman - Manggopoh), dan Paket 10 (Sp. Empat - Sp. Air Balam).
Untuk ketertiban dan kelancaran jalannya pertemuan dimaksud, maka dipandang perlu untuk menyepakati dan menetapftan tata tertib terlebih

'Westem Indonesia National Roads lmprovement Project (WlNRlP)" untuk Paket 07 (lndrapura
2.

-

dahulu.
3.

4.

Draft Tata Tertib disusun oleh Project Management Unit (PMU) WlNRlP.
Rapat dihadiri oleh
Kepala Bidang Pelaksanaan mewakili Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN) ll Padang.
Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan WINRIP Provinsi Sumatera Barat.
Unsur Satker Pelaksanaan Jalan Nasional (PJN) Wil, I Provinsi Sumatera Barat.

a.
b.

c.

d.
e.

f.

Unsur Satker Pelaksanaan Jalan Nasional (PJN) Wil. ll Provinsi Sumatera Barat.
Unsur PPK 09.
Unsur PPK 10.

l.

Undangan lainnya (Daftar Hadir tedampi)

g. UnsurPPK 15.
h. Calon Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM) dari Perguruan Tinggr,
Dasar Penetapan:
a. UU No, 28 tahun 1999 Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
b. UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.
Perjanjian Pinjaman WINRIP IBRD Loan No. 8043-lD antara Bank Dunia dan Pemerintah Indonesia tanggal tanggal 14 Desember 201
Appendix (Definition) 2, Schedule 2 Section I C (lmplementation Anangemenf),
d. Guidelines for Procurement under IBRD Loans and IDA Credits May 2004.
e. Guidelines for Selection and Employment of Consultants by World Bank Borrowers, May 2004, revised October 1, 2006 & May 1, 2010.
$oject Management Manual (PMM) WlNRlP.

c.

f.

g.

h.

i

Sclat dari Direktur Bina Program, Ditjen. Bina Marga kepada Kepala Balai Pelaksanaan Jalan Nasional
HM,0603/Bp.ll104.8212015 tanggal 26 Mei 2015 perihal Pemilihan Wakil Pengamat
Obseryers (CRO) Paket 07, 08, 10, dan 12; WINRIP Loan IBRD No. 8043-tD.

1

,

ll

Padang No.
dari Masyarakat (WPM)/Community Representative

ll

Undalgan dari Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN)
Padang kepada Universitas Bung Hatta, No.
UM.02,06/Bxl756l//2015 tanggal 29 Mei 2015 perihal Undangan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPll)lCommunity
Representative Observers (CRO) Paket 08 (Bts, Pariaman - Manggopoh) dan Paket 10 (Sp. Empat - Sp. Air Balam); WlNRlP.
Und?lgan dari Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN)
Padang kepada Politeknik Negeri Padang, No.
UM.02.06/8xfr57N12015 tanggal 29 Mei 2015 perihal Undangan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPll)lCommuntty
Representative Observers(CRO) Paket 07(lndrapura-Tapan) dan Paketl2(Kambang-lndrapura);WtNRlP.

ll

il, PROSES PENETAPAN TATA TERTIB

t{r

t.

Kepala Bidang Pelaksanaan mewakili Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional ll menjelaskan pasaldemi pasal draft
yang akan menjadi acuan bersama untuk pelaksanaan pemilihan WPM/CRO.

z.

Kepala Pelaksanaan mewakili Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional ll memimpin sidang untuk menyepakati secara pasal demi pasal
tata tertib dimaksud.
Kepala Pelaksanaan mewakili Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
merupakan hasil pembahasan para Peserta Sidang.

ll

tertib sidang

menetapkan Tata Tertib Pemilihan WPM/CRO final yang

I
L-1

1il.

HASTL

Tata tertib yang disepakatidapat dilihat pada lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Penetapan Tata Tertib Pemilihan WPM ini dibuat sebagai dasar dan bahan acuan untuk proses tahapan selanjutnya.

Syaitut

Agyffi,ttr

LAMPIRAN:2
PENETAPAN TATA TERTIB PEMILIHAN WPM/CRO
No, Berita Acara : BA-WPMA/VI N Rl P, P-07 -08-1 0- flg.lU 1 2N U 201 5.
Tanggal : 12 Juni 2015
TATA TERTIB PEMILIHAN WAKIL PENGAMAT DARI MASYARAKAT PADA WESTERN INDONESIA NATIONAL ROADS IMPROVEMENT
PROJECT (WtNRtP)

BAB

I

NAMA, TEMPAT DAN WAKTU

Pasal 1: Nama
Kegiatan ini dinamakan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Obseryers (CRO) untuk proyek WINRIP
Paket 07: Indrapura - Tapan; Paket 12: Kambang - Indrapura; Paket 08: Bts. Pariaman - Manggopoh; dan Paket 10: Sp. Empat - Sp. Air Balam.
Tahun Pelaksanaan 2015 selanjutnya dalam Tata Tertib ini disebut Pemilihan WPM/CRO.
Pasal 2
Tempat dan Waktu Pemilihan WPM/CRO diadakan di Ruang Rapat Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN) ll Padang, Jalan Jati No. 109
Padang, pada tanggal 12 Juni 2015, pukul 08.30 WlB.

BAB

II

DASAR PENYELENGGARAAN
Pasal 3
1,

2.

UU No. 28 tahun 1999 Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.

Perjanjian Pinjaman WINRIP IBRD Loan N0.8043-lD antara Bank Dunia dan Pemerintah Indonesia tanggal tanggal 14 Desember 2011,
Appendix (Definition) 2, Schedule 2 Section I C (lmplementation Anangement).
4, Guidelines for Procurement under IBRD Loans and IDA Credits May 2004.
5 Guidelines for Selection and Employment of Consultants by World Bank Bonowers,
May 2004, revised October 1 , 2006 & May 1 , 2010.
6. Project Management Manual (PMM) WlNRlP.
7. Surat dari Direktur Bina Program, Ditjen. Bina Marga kepada Kepala Balai Pelaksanaan Jalan Nasional ll Padang No. HM,0603/8p.lltC/;82t2011
tanggal 26 Mei 2015 perihal Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Obseryers (CRO) Paket 07, 08, 10,
dan 12; WINRIP Loan IBRD No. 8043-lD.
3.

ll

q

Undangan dari Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN)
Padang kepada Universitas Bung Hatta, No.
UM,02.06/Bx/756/V/2015 tanggal 29 Mei 2015 perihal Undangan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPl'A)lhmmunity
Representative Observers (CRO) Paket 08 (Bts. Pariaman - Manggopoh) dan Paket 10 (Sp, Empat - Sp. Air Balam); WtNRtP.
Undangan dari Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN)
Padang kepada Politeknik Negeri Padang, No,
UM.02.06/Bx/757N12015 tanggal 29 Mei 2015 perihal Undangan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPl'A)lCommunity
Representative Observers (CRO) Paket 07 (lndrapura - Tapan) dan Paket 12 (Kambang - Indrapura); WlNRlP.

ll

BAB III
TUGAS DAN WEWENANG POKJA
Pasal 4

1,

Memfasilitasi penyelenggarakan Pemilihan WPM dalam 2 (dua) tahap Pemilihan secara partisipatif hingga terpilihnya 1 (satu) WPM Terpilih
Utama untuk tiap paket WlNRlP. Apabila pada pemilihan Tahap I para peserta menyetujui secara aklamasi, maka pemilihan Tahap 2 tidak
diperlukan.

2. Memasukkan dalam Berita Acara adanya WPM Terpilih Kedua disamping WPM Terpilih Utama. WPM Terpilih Kedua sebagai cadangan atau
3.

penggantiapabila WPM Terpilih Utama berhalangan menghadiri proses Lelang.
Pelaksanaan Pemilihan WPM Tahap I dan Tahap ll dilakukan sampai selesai pada hari yang sama,

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
Pasal 5: Peserta
Unsur masyarakat dalam Pemilihan WPM/CRO terdiri dari: Calon WPM/CRO yang berasal dari Perguruan Tinggi yang diundang oleh Kepala Balai
Besar Pelaksanaan Jalan Nasional ll (Pokja Pengadaan setempat).
Pasal 6: Hak Peserta

1.

Peserta Pemilihan WPM memperoleh hak sebagai berikut:
Hak Suara, yaitu hak mengambil keputusan dan memilih.
Hak Dipilih, yaitu menerima kepercayaan untuk dipilih menjadi WPM, kecuali anggota Partai Politik,

a,

c.
d.

Hak Bicara, yaitu hak mengajukan usul, saran dan pendapat serta mengajukan pertanyaan lisan maupun tulisan.
Hak mendapatkan salinan Berita Acara lengkap hasil Pemilihan WPM.

2. Hak 1.a - 1.d berlaku pada kegiatan Pemilihan WPM/CRO untuk proyek WINRIP Provinsi Sumatera Barat.
3. Unsur Pegawai Negeri Sipil / Militer / POLRI aktif, dan anggota Partai Politik tidak mendapat hak 1.a dan 1.b, kecuali dosen dan/ atau guru,
4, Ketua dan Sekretaris Sidang pemilihan juga mendapat hak yang sama dengan peserta Pemilihan WPM/CRO lainnya,
Pasal 7: Kewajiban Peserta
Peserta Pemilihan WPM/CRO berkewajiban

1.
2.
3,

:

Mematuhi dan melaksanakan ketentuan yang diatur dalam Tata Tertib Pemilihan WPM/CRO ini,
Menghadiri Sidang Pleno Pemilihan WPM sebagaimana diatur dalam Peraturan Tata Tertib dan JadwalAcara Pemilihan WPM/CRO,
Membantu memelihara dan menjaga kelancaran dan ketertiban sidang.
BAB V

ALAT KELENGKAPAN DAN MEKANISME
Pasal 8: Alat Kelengkapan
Pemilihan WPM/CRO mempunyai alat kelengkapan sebagai berikut

1.
2.
3.
4.

:

Penanggung Jawab
Pimpinan Sidang Sementara
Pimpinan Sidang dan Sekretaris terpilih, memimpin Pemilihan WPM/CRO
Sidang Pleno Pemilihan WPM/CRO
Pasal 9: Penanggung Jawab

Penanggung jawab Pemilihan WPM/CRO adalah Kepala BBPJN ll atau yang ditugaskan mewakilinya bertanggung jawab terhadap ketertiban dan
kelancaran penyelenggaraan Pemilihan WPM/CRO.
Pasal 10: Pimpinan Sidang Sementara
Pimpinan sidang sementara Pemilihan WPM/CRO mempunyai tugas dan wewenang memimpin Sidang Pleno untuk:

1.
2.

Menetapkan Jadwal Acara,
Memimpin sidang untuk memilih Ketua dan Sekretaris Sidang Pemilihan WPM/CRO secara partisipatif (oleh dan dari peserta).
Pasal 11: Pimpinan Sidang Pleno

Pimpinan sidang Pemilihan WPM/CRO adalah Ketua Sidang dan Sekretaris Sidang yang dipilih dari dan oleh Peserta Sidang, mempunyai tugas
dan wewenang :

1.
2.
3,

4,
5,
6,
7.
8.
9.

Menerima dan mencatat pendaftaran para calon WPM/CRO.
Menseleksi keabsahan calon WPM/CRO sesuai dengan ketentuan dalam point lll.2 Pedoman Pemilihan WPM/CRO.
Menjelaskan kepada peserta perihal undangan untuk menghadiri Pemilihan WPM/CRO melalui surat undangan Kepala Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional ll (Pokja Pengadaan setempat) dengan menyebutkan Nomor dan tanggal surat tersebut.
Mengumumkan jumlah total pendaftar dan calon WPM/CRO yang sah.
Meneliti keabsahan Peserta Sidang baik dalam menggunakan hak suara,
Memimpin Sidang Pleno Pemilihan WPM/CRO berdasarkan JadwalAcara dan Tata Tertib Pemilihan WPM/CRO,
Menjaga kelancaran dan ketertiban Pemilihan WPM/CRO dengan memimpin Sidang Pleno Pemilihan WPM/CRO dengan sebaik-baiknya.
Mempertemukan pendapat yang berbeda, menyimpulkan pembicaraan dan mendudukkan persoalan yang sebenamya, serta mengembalikan
jalannya sidang ke pokok pembicaraan.
Mengesahkan dan menanda-tanganirisalah dan keputusan Pemilihan WPM/CRO.
Pasal 12: Sidang Pleno

L

2.

Sidang Pleno Pemilihan WPM/CRO dihadirioleh Peserta sesuai Bab lV pasal 5.
Seluruh Keputusan Sidang Pleno adalah merupakan Keputusan Pemilihan WPM/CRO.
BAB VI
KUORUM DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pasal 13: Kuorum

1.
2.
3.

Pemilihan WPM/CRO dinyatakan mencapai kuorum dan sah apabila dihadiri oleh minimum tiga orang yang memenuhi persyaratan untuk tiap
paket WlNRlP,

Bilamana kuorum tidak tercapai maka atas kesepakatan peserta yang memiliki hak suara yang telah hadir, Pemilihan WPM/CRO dapat
ditunda paling lama 2x30 menit,
Jika setelah penundaan tersebut pada butir 2 jumlah kuorum belum juga tercapai maka atas kesepakatan peserta yang memiliki hak suara
yang telah hadir Pemilihan WPM/CRO dapat diteruskan apabila dihadiri minimum dua orang yang memenuhi pensyaratan untuk dipilih pada

L-4

setiap paket WINRIP dimana seomng sebagai WPM/CRO Utama dan seorang sebagai WPM/CRO Cadangan atau Pengganti, serta semua
keputusan yang diambildinyatakan sah dan mengikat,

1.
2.

Pasal 14: Pengambilan Keputusan
Semua Keputusan yang diambil dalam Pemilihan WPM/GRO diambil atas dasar musyawarah atau berdasarkan suara terbanyak.
Keputusan Pemilihan WPM/CRO adalah keputusan yang disahkan oleh Sidang Pleno Pemilihan WPM/CRO.

BABVII
PENUTUP

Pasal 15
Apabila ada perubahan mengenai kelembagaan yang merupakan penanggung jawab pelaksanaan WINRIP akan disesuaikan dengan nomenklatur
Balai Pelaksanaan Jalan Nasionaltanpa melalui musyawarah Pemilihan WPM/CRO.

Pasal 16
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Peraturan Tata Tertib ini akan diputuskan oleh Pemilihan WPM/CRO yang akan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Tata Tertib ini.

LAMPIRAN:3

Paket 07: Indrapura

-

BERITA ACARA PENETAPAN TATA TERTIB PEMILIHAN
WAKIL PENGATTIAT DARI MASYARAKAT (WPM/
Community Representatlve Observers (CRO)
WESTERN |NDONES|A NATIoNAL RoADS IMPRoVEMENT PROJECT (WtNRtp)
IBRD Loan No.8043.1D
Tapan; Paket 12: Kambang - Indrapura; Paket 08: Bts, Pariaman - Manggopoh; Paket 10: Sp, Empat

-

Sp. Air Balam

Provinsi Sumatera Barat
No, Berita Acara: BA-WPMMINRIP. P-07-08-1 0- 1 ZB,

I,

I

U

12N U2015

PENDAHULUAN

1.

Pada had ini Jumat, tanggaldua belas Junitahun dua ribu lima belas bertempat di Ruang Rapat Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
(BBPJN) ll Padang, Jalan Jati No. 109 Padang, telah dilakukan pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative
Observers (CRO) sebagai salah satu bagian dari pelaksanaan Rencana Tindak Anti Korupsi I Anti-Corruption Action Plan (ACAP) pada proyek
"Westem Indonesia National Roads lmprovement Project (WlNRlP)" untuk Paket 07 (lndrapura - Tapan), Paket 12 (Kambang - Indrapura),
Paket 08 (Bts. Pariaman

-

Manggopoh), dan Paket 10 (Sp, Empat

-

Sp, Air Balam).

6.

Rapat dihadiri oleh
a. Kepala Bidang Pelaksanaan mewakili Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN) ll Padang.
b. Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan WINRIP Provinsi Sumatera Barat.
Unsur Satker Pelaksanaan Jalan Nasional (PJN) Wil. I Provinsi Sumatera Barat.
d. Unsur Satker Pelaksanaan Jalan Nasional (PJN) Wil. ll Provinsi Sumatera Barat.
e. Unsur PPK 09.
1
Unsur PPK 10.
g. Unsur PPK 15.
h. Calon Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM) dari Perguruan Tinggi.
Undangan lainnya (Daftar Hadir terlampir)
i.

2,

Dasar Pemilihan:
UU No. 28 tahun 1999 Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
b, UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi,
c. Perianjian Pinjaman WINRIP IBRD Loan No. 8043-lD antara Bank Dunia dan Pemerintah Indonesia tanggaltanggal 14 Desember 2011,
Appendix (Definition) 2, Schedule 2 Section I C (lmplementation Anangement).
d. Guidelines for Procurement under IBRD Loans and IDA Credits May 20M.
Guidelines for Selection and Employment of Consultants by World Bank Bonowers, May 2004, revised October 1 , 2006 & May 1 , 2010.
Project Management Manual (PMM) WlNRlP.
a.

ll

g. Surat dari

Direktur Bina Program, Ditjen. Bina Marga kepada Kepala Balai Pelaksanaan Jalan Nasional
Padang No.
HM,0603/Bp,llMAAzUl tanggal 26 Mei 2015 perihal Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative
Obseryers (CRO) Paket 07, 08, 10, dan 12; WINRIP Loan IBRD No, 8043-lD,

h.

ll

Undangan dari Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN)
Padang kepada Universitas Bung Hatta, No.
UM.02.06/Bx/756/V/2015 tanggal 29 Mei 2015 perihal Undangan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)lCommunity
Representative Observers (CRO) Paket 08 (Bts. Pariaman - Manggopoh) dan Paket 10 (Sp, Empat - Sp. Air Balam); WlNRlP.
Undangan dari Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional (BBPJN)
Padang kepada Politeknik Negeri Padang, No.
UM.02.06/Bx/i57N12015 tanggal 29 Mei 2015 perihal Undangan Pemilihan Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)lCommunity
Representative Observers (CRO) Paket 07 (lndrapura - Tapan) dan Paket 12 (Kambang - Indrapura); WlNRlP.

ll

II,

PROSES PEMILIHAN WPM

Kepala Bidang Pelaksanaan mewakili Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional ll Padang menjelaskan (a) tentang WINRIP dan (b)
Penjelasan Umum dan Prosedur Pemilihan WPM/CRO, (c) Pemilihan Ketua dan Sekretaris yang berasal dari calon WPM/CRO sendiri untuk
memimpin pemilihan WPM/CRO, (d) Penyampaian kriteria untuk pemilihan WPM/CRO yaitu:

1, Warga Negara Indonesia
2. Sehat Jasmani dan Rohani, serta jujur
3, Berusia minimal 23 tahun.
4. Pendidikaan Minimal S1 Teknik Sipil atau sejenis
5, Bukan sebagai PNS/Militer/Polisi yang masih aktif, kecuali yang berprofesi sebagai pendidik (Dosen/Guru)
6, Tidak terkait langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor, Konsultan, Supplier atau bukan menjadi bagian
7. Bukan sebagai anggota dari partai politik tertentu.
8. Calon WPM yang pemah terlibat dalam proses pengadaan lebih disarankan/diharapkan.

dari Pengelola WINRIP

III. HASIL PEMILIHAN WPM
Berdasarkan hasll pemilihan WPM/CRO dalam rapattercebut adalah:

1.

Ketua dan Sekretaris Sldang pemilihan WPM/CRO

a.

Ketua Sidang:
Nama lengkap
Alamat

: M, Nursyaifi Yulius, MT (Mgt)

Jl. Gadih Rantih Ujung No. 208, Padang
Dosen
: S? Teknologi MgU Mgt Proyek

:

Pekerjaan

Pendidikan

b.

Sekrctafis Sidang:
Nama lengkap
Alamat

lr, Riswandi, M. Si
Jl. Lubuk Bayu No. 1 RT 01/RW 03 Kurau Pagang Nanggalo, Padang

Pekerjaan

Dosen

Pendidikan

S? Ekonomi Pembangunan

WPM/CRO yang yang terpilih mewakili masyarakat Provinsi Sumatera Barat sebagai Pengamat pada Proses Pengadaan Jasa
Pekerjaan Konstruksi Proyek YUINRIP Paket 07: Indrapura - Tapan.

a.

WPttl/CRO Terpillh Utama:
Nama

lengkap

: lr. Riswandi, M, Si

Alamat

:

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

Jl. Lubuk Bayu No. 1 RT 01/RW 03 Kurau Pagang Nanggalo, Padang

SZ Ekonomi Pembangunan

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 4.

b.

WPil/CRO Terpilih Kedua (sebagaiCadangan / Pengganti):
Nama

lengkap

:

Alamat
Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Apwiddhal, ST., MT
Jl. Gapura No. 1 Air Tawar Timur, Padang

:Dosen

SZ Teknik Sipil

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 5.
WPMTCRO yang yang terpilih mewakili masyarakat Provinsi Sumatera Barat sebagai Pengamat pada Proses Pengadaan Jasa
PekerJaan Konstruksi Proyek WINRIP Paket 08: Bts. Pariaman - Manggopoh.

a.

WPiil/CRO Terpilih Utama:
Nama

lengkap

: M. NunyaifiYulius, MT (Mgt)

Alamat

:Jl, Gadih Rantih Ujung No. 20B, Padang

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

S? Teknologi

MgU Mgt Proyek

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 6,

b.

WPM/CRO Terpllih Kedua (sebagai Cadangan / Pengganti):

lengkap

Nama
Alamat

: Komplek Polamas Blok W5, Padang

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

: lr. Alzahri, MT

SZ Manajemen Konstruksi

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 7.

WPM/CRO yang yang terpilih mewakili masyarakat Provinsi Sumatera Barat sebagai Pengamat pada Proses Pengadaan Jasa
Pekerjaan Konstruksi Proyek WINRIP Paket 10: Sp. Empat

a.

-

Sp, Air Balam.

WPM/CRO Terpilih Utama:
Nama lengkap
Alamat

lr, Dm. Heldi, M, Si
Jl. Bandes Parak Sigarang No. 13 RT 03/RW05, Kel. Anduring, Kec. Kuranji
Dosen
SZ Manajemen Konstruksi, Aset Fasility

Pekerjaan

Pendidikan

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 8.

b.

WPM/CRO Terpilih Kedua (sebagai Cadangan / Pengganti):
Nama

lengkap

Alamat

: lr, Afrizal Naumar, MT
:

Jl, Ulak Karang, Padang

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

SZ Teknik sipil

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 9.

WPMTCRO yang yang

terpilih mewaklli masyarakat Provinsl Sumatera Barat sebagal Pengamat pada Proses Pengadaan Jasa

Pekerjaan Konstruksi Proyek WNRIP Paket 12: Kambang

a.

-

Indrapura.

WPM/CRO Terpilih Utama:
Nama

lengkap

Alamat

SyaifulAmri, SST., MT
Jl. Andalas Gg. Sarga Indah No. 43, Padang
: Dosen
: SZ Teknik Sipil
:
:

Pekerjaan
Pendidikan

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 10.

b.

WPiITCRO Terpllih Kedua (sebagai Gadangan / Pengganti):
Nama

lengkap

Alamat

: B. Army, ST,, MT

:Taman Bamaran Indah Blok P No. 3

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

SZ Teknik Sipil

Surat Pemyataan terlampir pada Lampiran 11.

Demikian Berita Acara Pemilihan WPM inidibuat sebagai bahan untuk proses tahapan selanjutnya,

Mengetahul dan Menyetulul
Ketua Sidang

M. Nunyaifi Yullus,

Disusun oleh
Sekrctads Sidang

ilT (ilgt)
dan MenyetuJui Pimpinan Sldang,
BBPJN

II

NIP: 1963108 190203 1 002

L-8

LAITIPIRAN:4
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua dbu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

:

: lr. Riswandi, M. Si

Alamat

:

Pekerjaan

:Dosen

Pendidikan

:

Jl. Lubuk Bayu No. 1 RT 01/RW 03 Kurau pagang Nanggalo, padang

S? Ekonomi Pembangunan

Dengan inimenyatakan bahwa

:

a. Dalam membedkan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
b. Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Communily Representative Obseryers (CRO)

Terpillh lJtama, saya bersedia mewakili

kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan pengamatan tertradap kegiatan Proses
Pengadaan Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 07: Indrapura - Tapan, Propinsi Sumatera Barat,

c.

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP,

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditanda-tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Juni 2015

L-9

I-AMPIRAN:5
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

Alamat

:

Apwiddhal, ST,, MT

:

Jl, Gapura No. 1 Air Tawar Timur, Padang

:

Pekerjaan :Dosen
Pendidikan

:

SZ Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa

a.
b.

:

Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Observers (CRO) Terpilih Kedua (sebagai
Gadangan/Pengganti), saya bersedia mewakili kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan
pengamatan terhadap kegiatan Proses Pengadaan Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 07: Indrapura - Tapan, Propinsi
Sumatera Barat.

c.

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekefaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRIP.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya,

Padang, 12 Juni 2015
Hormat kami,

LAMPIRAN:6
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

:

: M, NunsyaifiYulius, MT (Mgt)

Alamat

:Jl. Gadih Rantih Ujung No.20B, Padang

Pekerjaan

:Dosen

Pendidikan

:

SZ Teknologi

Dengan inimenyatakan bahwa

MgU Mgt Proyek

:

a, Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benardalam keadaan sehat jasmanidan rohani.
b, Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Observers (CRO)

Terpilih Utama, saya bersedia mewakili

kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan pengamatan tertrdap kegiatan Proses Pengadaan
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 08: Bts. Pariaman

c.

-

Manggopoh, Propinsi Sumatera Barat.

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang) dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP,

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditanda-tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Juni 2015
Hormat kami,

:
M, Nursfr-ifi Yulius, MT (Mgt)

L-11

LAIIIPIRAN:7
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

: lr, Alzahri, MT

Alamat

: Komplek Polamas Blok W5, Padang

Pekerjaan

:Dosen

Pendidikan

:

S? Manajemen Konstruksi

Dengan ini menyatakan bahwa

a.
b.

:

:

Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Obseryers (CRO) Terpilih Kedua (sebagai
Gadangan/Pengganti), saya bersedia mewakili kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan
pengamatan terhadap kegiatan Proses Pengadaan Jasa Peke{aan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 08: Bts. Pariaman - Manggopoh,
Propinsi Sumatera Barat.

c.

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekefaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP,

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditanda-tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Juni 2015
Hormat kami,

L-t2

LAMPIMN:8
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

: lr. Dns, Heldi, M. Si

Alamat

:

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

Jl. Bandes Parak Sigarang No,

13

RT 03/RW0S, Kel, Andu;ing, Kec. Kuranji

SZ Manajemen Konstruksi, Aset Fasility

Dengan ini menyatakan bahwa

a.
b.

:

Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benardalam keadaan sehat jasmanidan rohani.
Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Comnunity Representative Obseruers (CRO) Terpilih Utama, saya bersedia mewakili
kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan pengamatan terhadap kegiatan Proses Pengadaan
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 10: Sp. Empat

c.

:

-

Sp. Air Balam, Propinsi Sumatera Banat,

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditanda-tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Juni 2015

L-13

LAITIPIRAN:9
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

:

: lr. Afiizal Naumar, MT

Alamat

:

Pekerjaan

: Dosen

Pendidikan

:

Jl, Ulak Karang, Padang

SZ Teknik sipil

Dengan ini menyatakan bahwa

:

a. Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
b. Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Obseryers (CRO) Terpilih Kedua

(sebagai

Gadangan/Pengganti), saya bersedia mewakili kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan
pengamatan terhadap kegiatan Proses Pengadaan Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 10: Sp. Empat

-

Sp. Air Balam,

Propinsi Sumatera Barat.

c. Sebagai

WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia

Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditand+tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Juni 2015
Hormat kami,

A^d
lr. Afrizal Naumar, MT

L-t4

LAMPIRAN:10
SURAT PERNYATMN

Pada hari ini Jumat, tanggal dua belas Juni tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap : SyaifulAmri, SST.,

Alamat

:

MT

:Jl. Andalas Gg. Sarga Indah No,43, Padang

Pekerjaan :Dosen
Pendidikan

:

S? Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa

:

a, Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benardalam keadaan sehat jasmanidan rohani.
b. Sebagai Wakil Pengamat dari Masyarakat (WPM)/Community Representative Obseryers (CRO)

Terpilih lJtama, saya bersedia mewakili

kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan pengamatan tertradap kegiatan Proses Pengadaan
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Proyek WINRIP Paket 12: Kambang

c.

-

Indrapura, Propinsi Sumatera Barat.

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditanda-tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya,

Padang, 12 Juni 2015

SyaifulAmri, SST., MT

L-15

LAMPIRAN:11
SURAT PERNYATMN

Pada hari iniJumat, tanggaldua belas Junitahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

lengkap

: B. Army, ST., MT

Alamat

:

Pekerjaan

:Dosen

Pendidikan

:

Taman Bamaran lndah Blok P No. 3

SZ Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa

a.
b,

:

:

Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Sebagai Wakil Pengamat dad Masyarakat (WPM)/Community Representative Obseryers (CRO) Terpilih Kedua (sebegai
Cadangan/Pengganti), saya bersedia mewakili kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur dan bertanggung-jawa didalam melakukan
pengamatan terhadap kegiatan Proses Pengadaan Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik Prcyek WINRIP Paket 12: Kambang

-

Indrapura,

Propinsi Sumatera Barat.

c,

Sebagai WPM/CRO saya benar-benar tidak mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan Kontraktor Penyedia
Jasa Pekerjaan Konstruksi Fisik, Konsultan Supervisi, Supplier (penyedia barang)dan unsur-unsur Pengelola Proyek WlNRlP.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditand+tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya,

Padang,12Juni2015
Hormat kami,

B. Army, ST., MT

L-15

s
s

x

E
g
u,
tr
lu
q5
uJ)
ta

'6
EI

uJ
s')

E.(
tt/

-i

t)
c(\

ct

z

(c

=
E

$(
9\

is
(c nod

6; n --

SE:
Ee -

1)

7

J

n

92$
6 \

sg
sF

S(t)
?12
-=

=

uf
O

-l