Contoh Formulir Permohonan Izin Gangguan (Ho) | Makalah Dan Jurnal Gratis Formulir HO

Batam, …………………..……………. 20
Nomor
Lamp
Hal

:
:
:

………………………………………….
………………………………………….
Permohonan Untuk Mendapatkan
Izin Gangguan

Kepada Yth.
Bapak Walikota Batam
Cq. Kepala BPM Kota Batam
di
Batam

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon/Fax.

:
:
:
:

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….

Dengan ini Mengajukan Permohonan Izin Gangguan untuk :

Nama Usaha/Perusahaan:
Jenis/Bidang Usaha
:
Lokasi Terletak di Jalan :
‐ RT / RW
:
‐ Kelurahan
:
‐ Kecamatan
:
‐ No. Telepon
:
Status Tanah/Bangunan :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Untuk Pertimbangan Bapak, selanjutnya bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan dari pemilik usaha kepada Walikota Batam cq. Kepala Badan
Penanaman Modal Kota Batam;
2. Surat Persetujuan Sempadan / Tetangga sekitar diketahui Lurah;
3. Surat Perjanjian di atas Materai Rp. 6000;
4. Fotocopy Persetujuan AMDAL atau Rekomendasi UKL/UPL atau Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPKP2LH);
5. Denah Lokasi Tempat Usaha dengan Skala 1:1000 atau 1:1500;
6. Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran Pembuangan Limbah Terealisasi /
Direncanakan;
7. Foto Lokasi;
8. Pas Photo berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
9. Fotocopy KTP Pemohon;
10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP);
11. Fotocopy Akta Perusahaan dan Pengesahaannya kecuali Usaha Perorangan;
12. Fotocopy Akta Cabang, Keputusan Badan Pengurus usaha/kegiatan ini merupakan
Cabang/ perwakilan;

13. Fotocopy Sertifikat Kepemilikan Tempat Usaha/Akta Jual Beli/Surat Sewa Bukti
Kerjasama/PL mencakup Peruntukan atau Perubahan Peruntukan sesuai Bidang
Usaha & Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
14. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Camat (domisili kegiatan);
15. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- Jika Pemrakarsa Menguasakan Pengurusan
Izin Gangguan Kepada Pihak Lain;
Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon
(Materai dan Cap Perusahaan)

(

)
Nama Lengkap

SURAT PERSETUJUAN SEMPADAN 
Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik bangunan di sekitar lokasi kegiatan / usaha : 
 
Nama Usaha    : …………………………………………………………………………………………………………….. 
Alamat 

  : …………………………………………………………………………………………………………….. 
 
  : …………………………………………………………………………………………………………….. 
 
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan/terganggu dan menyetujui atas kegiatan usaha tersebut di 
atas. 
 
Kami yang menyetujui : 
 
1. Sempadan Sebelah Utara, 
Nama 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐      Tanda Tangan 
Alamat 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
 
 
 
  ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐      

Pekerjaan   
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐    (………………………) 
 
2. Sempadan Sebelah Selatan, 
Nama  
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐     Tanda Tangan 
Alamat 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
 
 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
Pekerjaan   
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐   (………………………) 
3. Sempadan Sebelah Timur, 
Nama  
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐     Tanda Tangan 

Alamat 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
 
 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
Pekerjaan    
  ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐     (…………………….) 
 
4. Sempadan Sebelah Barat   
 
Nama 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐     Tanda Tangan 
Alamat 
 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
 
 

 
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 
Pekerjaan   
: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐     (…………………) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Batam, …………………………20 
 
 
 
 
 
 

 
Diketahui Oleh : 
RT ………… 
  
 
 
Kelurahan ……………………………………. 
 
 
 
RW ………  
  
 
 
 
Lurah :   
 
 

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN 

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKP2LH) 
 
Kami yang bertanda tangan di bawah ini  
 
Nama    
 
 
: …………………………………………………………………………………… 
 
Jabatan  
 
 
: …………………………………………………………………………………… 
 
Alamat   
 
 
: …………………………………………………………………………………… 
 
No. Telepon/Fax 

 
: …………………………………………………………………………………… 
 
Selaku penanggung‐jawab atas pengelolaan lingkungan dari : 
 
Nama Perusahaan/Kegiatan 
: …………………………………………………………………………………… 
 
Alamat Kantor   
 
: …………………………………………………………………………………… 
 
Alamat Rencana Kegiatan 
: …………………………………………………………………………………..  
 
No. Telepon/Fax 
 
: …………………………………………………………………………………… 
 
 
Jenis Kegiatan   
 
: ………………………………………………………………………………….. 
 
Jumlah Satuan Kapasitas 
 
 
Produksi / Volume 
 
: ………………………………………………………………………………….. 
 
Perizinan yang Dimiliki   
: 1. ………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
  2. ………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
  3. ………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
  4. ………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
  5. ………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
  6. ………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
  7. ………………………………………………………………………………. 
 
Dengan ini menyatakan bahwa : 
1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap 
lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh perusahaan/kegiatan kami antara lain: 
2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 (satu) di atas, kami bersedia 
bertanggung jawab sesuai peraturan dan perundang‐undangan yang berlaku. 
 
Sumber 
No. 
Parameter 
Pengelolaan 
Pemantauan 
Lokasi 
Waktu 
Dampak 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

   

 

 

 

 

Mengetahui, 
Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam 
 
 

 

 

Batam, ………………………… 20 
Yang Menyatakan, 
Perusahaan / Kegiatan 
 
 
(Materai dan Cap Perusahaan) 

 
 

SURAT PERJANJIAN 
 
Nama 
 
: ………………………………………………………………………. 
Tempat/Tgl Lahir 
 
: ………………………………………………………………………. 
Alamat 
 
: ………………………………………………………………………. 
 
 
  ………………………………………………………………………. 
 
 
  ………………………………………………………………………. 
No. Telepon/Fax 
 
: ………………………………………………………………………. 
Selaku Penanggung jawab 
: ………………………………………………………………………. 
Berlokasi 
 
: ………………………………………………………………………. 
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, 
 
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :  
Nama  
 
: ………………………………………………………………………. 
NIP 
 
: ………………………………………………………………………. 
Gol. Pangkat 
 
: …………………………………………………………….………… 
Jabatan 
 
: …………………………………………………………….………… 
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, 
 
 
Apabila Izin Gangguan (HO) dimaksud dikabulkan maka Pihak Pertama dan Kedua sepakat bahwa Pihak 
Pertama berjanji akan memenuhi ketentuan‐ketentuan sebagai berikut : 
1. Memelihara  keamanan,  ketertiban,  ketentraman,  kebersihan  dan  keindahan  lingkungan  serta 
menyediakan alat pemadam kebakaran / racun api dan sarana tanggap darurat tempat usaha; 
2. Menyetorkan Tagihan Retribusi Daerah melalui Rekening Kas Daerah Pemko Batam; 
3. Melapor jika usaha/kegiatan berhenti/pindah lokasi dan mendaftar ulang kembali sebelum batas waktu 
yang ditentukan Izin Gangguan; 
4. Bersedia  Surat  Izin  Gangguan  tersebut  dicabut,  bilamana  ternyata  tidak  melaksanakan  pendaftaran 
ulang pada waktu yang telah ditentukan; 
5. Bersedia memindahkan tempat usaha apabila dipandang perlu oleh Pemerintah Kota Batam; 
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila persyaratan yang diajukan 
dalam  permohonan  izin  mengandung  cacat  hukum,  kekeliruan,  penyalahgunaan,  serta  ketidakbenaran 
dan/atau pemalsuan data, dokumen, dan/atau informasi, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang 
diambil Pemerintah sesuai dengan Peraturan perundang‐undangan yang berlaku. 
 
Batam, ……………………..20 
PIHAK I, 

PIHAK II, 
 

 
(Materai dan Cap Perusahaan) 

 

 
 
(………………………………………….) 
 
 

 
 
(………………………………………….)