Contoh MoU SP2B (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan), RKAM (Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah dan Kwitansi Bukti Pembayaran.docx
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
Tentang pemberian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk biaya operasional
sekolah MA. Al Mannan Bagik Nyaka Desa Bagik Nyaka Kecamatan Aikmel
Kabupaten/Kota Lombok Timur.
Pada hari senin tanggal satu bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
Jabatan
: Kepal Seksi Kesiswaan Kanwil Kemenag Prov. NTB
Alamat
: Jl. Udayana No. 6 Mataram
Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Program BOS Madrasah berdasarkan SK
Nomor: Kw.19.1/2/174/2015 tanggal 1 Mei 2015 selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama.
2. Nama
: H. SAEPUDIN, S.P
Jabatan
: Kepala MA. Al-MannanBagik Nyaka
Alamat
: Jl. TGH. Abdul Mannan Desa Bagik Nyaka Santri Kecamatan
Aikmel LOTIM
Bertindak atas nama Madrasah, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Kedua belah pihak setuju dan bersepakat mengenai pekerjaan yang akan
dilaksanakan oleh Pihak Kedua sebagai berikut
a. Jenis Pekerjaan
: Mengelola dan Bantuan Operasional Sekolah
b. Jumlah Siswa
: 210 (Sesuai dengan data EMIS)
c. Jumlah Bantuan
: Rp. 252.000.000. 210 x 1.200.000 (Rp.
1.200.000,- x jumlah siswa)
d. Batas Waktu Pelaksanaan : Bulan Desember 2015
e. Tata Cara Pembayaran
: Pembayaran dilakukan dengan cara UP/TUP/Ls
berdasarkan Surat Perintah Bayar yang diterbitkan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
f. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan petunjuk pelaksanaan yang telah ditentukan serta melaporkan
kegiatannya kepada Pejabat Pembuat Komitmen.
g. Pihak Kedua bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang, tentang
penggunaan dana yang bersumber dari dan BOS maupun yang berasal dari
sumber lain.
h. Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata Pihak Kedua
tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan, maka
Pihka Kedua akan dikenai sanksi atau hukuman sesuai dengan peraturan yang
berlaku, serta wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas
Negara.
Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
Pihak Kedua
Kepala Madrasah
Materai
Rp,
6000
H. SAEPUDIN, S.P
*) Dibuat rangkap 2 (dua), 1 untuk diserahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen (yang
bermaterai), 1 untuk Madrasah
**) Coret yang tidak perlu
REKAPITULASI RENCANA KERJA DAN ANGGARAN MADRASAH
(RKAM) DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2015
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN MADRASAH
KAB / KOTA
: LOMBOK TIMUR
PERIODE BULAN : JANUARI S.D. DESEMBER 2015
NO
NSM
NAMA MADRASAH
JUM.
SIS
WA
1
131252030
074
MA. AL-MANNAN BAGIK
NYAKA
210
JUMLAH
PENGGUNAAN DANA BOS
JUM.
BULAN
JUM. UANG
12
BULAN
Rp.
252.000.000,-
TOTAL
BIAYA
BELANJA
BARANG /
JASA
BELANJA
KEGIATAN
BELANJA
PEGAWAI
BELANJA
BANSOS
PERJALANA
N DINAS
79.244.000
59.356.000
103.800.000
2.400.000
7.200.000
252.000.000
79.244.000
59.356.000
103.800.000
2.400.000
7.200.000
252.000.000
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala KANKEMENAG
.................................................. 2015
Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
H. NASRUDDIN,
NIP. 196512311986021003
Hj. B. NURHASANAH, S.AP.
NIP. 196612311987062007
Tahun Anggaran
No. Bukti
MAK
: 2015
:
: 521219
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari :
Kuasa
pengguna
Anggaran Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat
Jumlah Uang
:
Dua Ratus Lima
Puluh Dua Juta Rupiah
Terbilang
:
Rp. 252.000.000,Untuk Pembayaran :
Dana
BOS
dari
Bulan Januari s/d Desember 2015
Selong, 01 Juni 2015
Yang Menerima
Kepala MA. Al Mannan Bagik
Nyaka
H. SAEPUDIN, S.P
NIP. –
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Lunas dibayar tgl
Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
ROSIDA
NIP. 197210181992032001
Barang / Pekerjaan tersebut terlah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kab / Kota
Hj. B. NURHASANAH, S.AP
NIP. 196612311987062007
Tahun Anggaran
No. Bukti
:
MAK : 521219
: 2015
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari :
Kuasa
pengguna
Anggaran Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat
Jumlah Uang
:
Delapan
Puluh
Juta Rupiah
Terbilang
:
Rp. 84.000.000,Untuk Pembayaran :
Dana
BOS
dari
Bulan Januari s/d April 2015
Selong, 01 Juni 2015
Yang Menerima
Kepala MA. Al Mannan Bagik
Nyaka
H. SAEPUDIN, S.P
NIP. –
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Lunas dibayar tgl
Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
ROSIDA
NIP. 197210181992032001
Barang / Pekerjaan tersebut terlah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kab / Kota
Hj. B. NURHASANAH, S.AP
NIP. 196612311987062007
Tentang pemberian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk biaya operasional
sekolah MA. Al Mannan Bagik Nyaka Desa Bagik Nyaka Kecamatan Aikmel
Kabupaten/Kota Lombok Timur.
Pada hari senin tanggal satu bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
Jabatan
: Kepal Seksi Kesiswaan Kanwil Kemenag Prov. NTB
Alamat
: Jl. Udayana No. 6 Mataram
Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Program BOS Madrasah berdasarkan SK
Nomor: Kw.19.1/2/174/2015 tanggal 1 Mei 2015 selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama.
2. Nama
: H. SAEPUDIN, S.P
Jabatan
: Kepala MA. Al-MannanBagik Nyaka
Alamat
: Jl. TGH. Abdul Mannan Desa Bagik Nyaka Santri Kecamatan
Aikmel LOTIM
Bertindak atas nama Madrasah, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Kedua belah pihak setuju dan bersepakat mengenai pekerjaan yang akan
dilaksanakan oleh Pihak Kedua sebagai berikut
a. Jenis Pekerjaan
: Mengelola dan Bantuan Operasional Sekolah
b. Jumlah Siswa
: 210 (Sesuai dengan data EMIS)
c. Jumlah Bantuan
: Rp. 252.000.000. 210 x 1.200.000 (Rp.
1.200.000,- x jumlah siswa)
d. Batas Waktu Pelaksanaan : Bulan Desember 2015
e. Tata Cara Pembayaran
: Pembayaran dilakukan dengan cara UP/TUP/Ls
berdasarkan Surat Perintah Bayar yang diterbitkan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
f. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan petunjuk pelaksanaan yang telah ditentukan serta melaporkan
kegiatannya kepada Pejabat Pembuat Komitmen.
g. Pihak Kedua bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang, tentang
penggunaan dana yang bersumber dari dan BOS maupun yang berasal dari
sumber lain.
h. Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata Pihak Kedua
tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan, maka
Pihka Kedua akan dikenai sanksi atau hukuman sesuai dengan peraturan yang
berlaku, serta wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas
Negara.
Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
Pihak Kedua
Kepala Madrasah
Materai
Rp,
6000
H. SAEPUDIN, S.P
*) Dibuat rangkap 2 (dua), 1 untuk diserahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen (yang
bermaterai), 1 untuk Madrasah
**) Coret yang tidak perlu
REKAPITULASI RENCANA KERJA DAN ANGGARAN MADRASAH
(RKAM) DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2015
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN MADRASAH
KAB / KOTA
: LOMBOK TIMUR
PERIODE BULAN : JANUARI S.D. DESEMBER 2015
NO
NSM
NAMA MADRASAH
JUM.
SIS
WA
1
131252030
074
MA. AL-MANNAN BAGIK
NYAKA
210
JUMLAH
PENGGUNAAN DANA BOS
JUM.
BULAN
JUM. UANG
12
BULAN
Rp.
252.000.000,-
TOTAL
BIAYA
BELANJA
BARANG /
JASA
BELANJA
KEGIATAN
BELANJA
PEGAWAI
BELANJA
BANSOS
PERJALANA
N DINAS
79.244.000
59.356.000
103.800.000
2.400.000
7.200.000
252.000.000
79.244.000
59.356.000
103.800.000
2.400.000
7.200.000
252.000.000
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala KANKEMENAG
.................................................. 2015
Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
H. NASRUDDIN,
NIP. 196512311986021003
Hj. B. NURHASANAH, S.AP.
NIP. 196612311987062007
Tahun Anggaran
No. Bukti
MAK
: 2015
:
: 521219
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari :
Kuasa
pengguna
Anggaran Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat
Jumlah Uang
:
Dua Ratus Lima
Puluh Dua Juta Rupiah
Terbilang
:
Rp. 252.000.000,Untuk Pembayaran :
Dana
BOS
dari
Bulan Januari s/d Desember 2015
Selong, 01 Juni 2015
Yang Menerima
Kepala MA. Al Mannan Bagik
Nyaka
H. SAEPUDIN, S.P
NIP. –
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Lunas dibayar tgl
Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
ROSIDA
NIP. 197210181992032001
Barang / Pekerjaan tersebut terlah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kab / Kota
Hj. B. NURHASANAH, S.AP
NIP. 196612311987062007
Tahun Anggaran
No. Bukti
:
MAK : 521219
: 2015
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari :
Kuasa
pengguna
Anggaran Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat
Jumlah Uang
:
Delapan
Puluh
Juta Rupiah
Terbilang
:
Rp. 84.000.000,Untuk Pembayaran :
Dana
BOS
dari
Bulan Januari s/d April 2015
Selong, 01 Juni 2015
Yang Menerima
Kepala MA. Al Mannan Bagik
Nyaka
H. SAEPUDIN, S.P
NIP. –
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Lunas dibayar tgl
Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran
Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI
NIP. 196312311993031029
ROSIDA
NIP. 197210181992032001
Barang / Pekerjaan tersebut terlah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kab / Kota
Hj. B. NURHASANAH, S.AP
NIP. 196612311987062007