Surat Pernyataan Tanda Tangan

staples disini

nomor SPAJ

Surat Pernyataan Tanda Tangan

Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama Pemegang Polis
2. No. Polis
3. No. KTP
4. Alamat Saat ini

Kode Pos

(R),

5. No Telepon

(K),

(HP)

6. Alamat Email
Dengan ini menyatakan bahwa :
PERBEDAAN TANDA TANGAN
1. Tanda tangan saya yang benar adalah tanda tangan yang contohnya saya buat seperti di bawah ini. (Contoh tanda tangan dibuat 4 kali)
2. Setiap tanda tangan yang bentuk penulisannya dan karakteristik khususnya menyerupai atau sama dengan contoh tanda tangan yang saya buat di
bawah ini, dinyatakan sebagai tanda tangan saya yang asli dan saya mengakuinya sebagai tanda tangan saya sendiri.
3. Perbedaan yang terdapat pada setiap tanda tangan yang saya buat adalah merupakan tanggung jawab penuh saya.
CONTOH TANDA TANGAN

A.

B.

C.

D.

PERUBAHAN TANDA TANGAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa benar :
1. Saya telah mengganti tanda tangan saya, dengan tanda tangan yang baru, dengan contoh tanda tangan seperti yang tercantum di bawah ini :
TANDA TANGAN LAMA :

TANDA TANGAN BARU

A.

I.

B.

II.

2. Saya mengubah tanda tangan saya tersebut sejak tanggal

bulan

tahun

.

3. Benar saya menyadari sepenuhnya akan tindakan saya untuk mengganti tanda tangan saya tersebut dan bersedia untuk bertanggung jawab penuh atas
penggantian tanda tangan saya ini, dengan membebaskan PT AXA Life Indonesia dari semua tanggung jawab yang mungkin timbul sehubungan dengan
perubahan tanda tangan saya ini.
4. Saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan Surat Pernyataan ini secara hukum apabila ternyata dikemudian hari apa yang dinyatakan dalam Surat
Pernyataan ini tidak benar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga, untuk dapat digunakan sesuai dengan keperluannya.
Ditandatangani di

tanggal

/

/

Financial Advisor / Relationship Manager yang membantu :
Nama & Kode FA/RM

Yang Menyatakan,

Cabang
No. Telepon
Alamat Email

Rp. 6000;

Kolom Verifikasi untuk diisi oleh Kantor Pusat
Nama / Jabatan
Tanggal

(.................................................................................)
Nama Lengkap Pemegang Polis

PT. AXA LIFE INDONESIA
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Email: customer@axa-life.co.id
Head Office
AXA Tower lt. 20, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia

Tel: +62 21 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: www.axa-life.co.id

Keterangan
Tanda Tangan

ALI-Form-04/POS/Rev.00