Carotid-Cavernous Fistula
ABDUL GOFAR SASTRODININGRAT
NEUROSURGERY
LECTURE NOTES
2012
USU Press
Art Design, Publishing & Printing
Gedung F
Jl. Universitas No. 9, Kampus USU
Medan, Indonesia
Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737
Kunjungi kami di:
http://usupress.usu.ac.id
¤ USU Press 2012
Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau
seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.
ISBN: 979 458 641 2
Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)
Abdul Gofar Sastrodiningrat
Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012
Chief Editor :
Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)
Ilustrator :
Donny Luis
Ahmad Brata Rosa
A Tok
Cover Designer :
Gatot Aji Prihartomo
xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm.
Bibliografi, Indeks.
ISBN: 979-458-641-2
Percetakan:
USU PRESS - MEDAN
Isi buku diluar tanggung jawab percetakan
Sponsor Pencetakan:
PT. KALBE FARMA TBK
DAFTAR ISI
PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY
Neurotransmitter
Beny Atmadja Wiryomartani ............................................................................................................................... 3
Excitatory Amino Acid Excitotoxicity
Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................................................. 19
Endoscopic Third Ventriculostomy
Sri Maliawan...................................................................................................................................................... 31
Neuroendoscopy
Julius July ........................................................................................................................................................... 37
Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 54
Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 62
Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................ 72
Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology
Iskandar Japardi ................................................................................................................................................ 80
Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury
Adril Arsyad Hakim .......................................................................................................................................... 103
Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery
Rr.Suzy Indharty .............................................................................................................................................. 109
PART II: BASIC NEUROSURGERY
CEREBRAL TRAUMA
Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro
Critical Care
Abdul Gofar Sastrodiningrat............................................................................................................................ 125
Chronic Subdural Hemorrhage
Sonny G. R Saragih, Abdurrahman Mouza, Marsal Risfandi ......................................................................... 185
ix
SPINE
SPINE TRAUMA
SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety
Abdul Gofar Sastrodiningrat .............................................................................................................. 205
Cervical Spine Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 210
Thoracolumbar Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 243
SPINE TUMOR
Spine Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 267
Extradural Benign Tumor
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ..................................................................................................... 271
Epidural Malignant Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart .......................................................................................... 278
Intradural Extramedullary Benign Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 293
Intradural Extramedullary Malignant Tumors
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ...................................................................................................... 319
Intramedullary Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 312
DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE
Concept of Disc Degeneration and Regeneration
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 327
Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 345
Cauda Equina Syndrome
Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman .............................................. 353
Degenerative Disorder of the Cervical Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 368
Degenerative Disorders of the Thoracic Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 396
Degenerative Disorder of The Lumbar Spine
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 409
x
CEREBRAL TUMOR
En Plaque Meningioma
Sonny G.R.Saragih ........................................................................................................................................... 439
Parasagital and Falx Meningioma
Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................... 447
Petroclival Meningioma
Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ........................................................................................ 459
Tentorial Meningioma
Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................. 480
Low Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ...................................................... 488
High Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim .................................................................................................. 497
Fibrous Dysplasia
Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi .............................................................................................................. 505
Medulloblastoma
Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim .............................................................. 511
Oligodendroglioma
Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ..................................................................... 523
Ependymoma
Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................................................................ 528
Pontine Glioma
Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................................................................................ 537
Metastatic Cerebral Tumor
Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ....................................................................................................................... 586
Histiocytosis X
Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ....................................................................................... 598
CEREBRAL INFECTION
Cerebral Abscess
Sonny G. R. Saragih, Steven Tandean, Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................... 597
xi
Cerebral Tuberculoma
Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 619
Toxoplasmosis
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ...................................................................... 638
Cerebral Aspergillosis
Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................... 649
Neurocysticercosis
Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ....................................................... 660
PEDIATRIC NEUROSURGERY
Hydrocephalus In Children
Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap .................................................................................. 671
Hydrancephaly
Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ..................................................................................................... 683
Porencephaly
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 687
Dandy Walker Malformation
Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ............................................ 691
Chiari Malformation
Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim .................................................................................... 704
Craniosynostosis
Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ......................................................................... 721
Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly
Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi .............................................................................................. 735
Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 740
Occult Spinal Dysraphism
Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ....................................................................... 747
NEUROVASCULAR
Carotid-Cavernous Fistula
Muhammad Chairul, Rr. Suzy Indharty........................................................................................................... 767
xii
Arterio Venous Malformation
Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 773
Intracranial Aneurysm
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ..................................................................................... 807
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................. 820
PERIPHERAL NERVE
Carpal Tunnel Syndrome
Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ........................................................................................................ 833
Peripheral Nerve Injury
Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim............................................................................... 846
Peripheral Nerve Tumor
Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................... 855
MISCELLANEOUS
Intracranial Pressure
Donny Luis, Michael Norman Jusman ............................................................................................................. 887
Normal Pressure Hydrocephalus
Gatot Aji Prihartomo ....................................................................................................................................... 896
Pain Syndrome
Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................. 908
Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)
Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................. 922
INDEKS ............................................................................................................................................................. 958
xiii
Neurosurgery Lecture Notes
CAROTID-CAVERNOUS FISTULA
Muhammad Chairul, Rr.Suzy Indharty
PENDAHULUAN
Carotid-cavernous fistula adalah hubungan
abnormal antara arteri karotis dengan sinus
kavernosus, yang dapat terjadi secara spontan atau
didapat (trauma).(1,2)
kanalis karotikus. Kemudian berlanjut ke kanalis
petrosus dan memasuki sinus kavernosus pada
bagian medial dari sinus.
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi carotid-cavernous fistula di
Amerika maupun secara internasional adalah
jarang. Carotid-cavernous fistula tipe langsung
umumnya berkaitan dengan trauma atau tindakan
operasi. Carotid cavernous fistulae traumatik lebih
sering terjadi pada usia muda. Dural carotidcavernous sinus fistulae biasanya terjadi pada
wanita usia pertengahan sampai usia tua tetapi
dapat menimbulkan gejala pada setiap kelompok
umur, termasuk pada bayi.
Carotid-cavernous fistula lebih sering
terjadi pada wanita usia pertengahan dan tua.
Carotid-cavernous fistula karena trauma umumnya
terjadi pada remaja.(2,3)
ANATOMI
Sinus kavernosus merupakan struktur
berpasangan di dalam tulang sfenoid pada bagian
depan dari fossa kranii media. Sinus ini berjalan
dari fissura orbitalis superior ke bagian petrosus ke
tulang temporal secara terpisah. Sinus kavernosus
saling berhubungan (kiri dan kanan) melalui sinus
interkavernosus anterior dan posterior yang juga
dikenal sebagai sinus sirkular. Anatomi dari sinus
kavernosus sebenarnya unik, karena hanya ini
lokasi anatomi di tubuh dimana arteri melewati
secara sempurna melalui struktur vena. Sinus
kavernosus memiliki fungsi utama sebagai struktur
vena dari duramater, menerima asupan darah dari
vena optalmika superior dan inferior. Setelah
memasuki sinus, darah vena mengalir melalui sinus
sfenoparietal, sinus petrosus superior, pleksus
basilaris dan pleksus pterigoid.(4)
Setelah bercabang dari arteri karotis
komunis, arteri karotis interna memasuki
tengkorak kepala melalui foramen laserum dan
Gambar 1. Anatomi Sinus Kavernosus
Dikutip dari: Imedik-UKM. Available at:
http://persiapbba0611.blogspot.com/2010/07/infranuclearopthalmoplegia.html on 23 Agust 2012
Di dalam sinus kavernosus, arteri karotis
interna dibalut dengan filamen dura yang kuat,
terutama pada saat masuk dan keluar pada segmen
inferior dan superior. Bagian sifon dari arteri
karotis berjalan melalui sinus kavernosus. Arteri
karotis intrakavernosus dapat dikelompokkan
menjadi tiga segmen yang berkelanjutan : arteri
karotis intrakavernosus yang memasuki sinus pada
segmen posterior, kemudian arteri berjalan ke
depan dimana arteri itu menjadi segmen horizontal
dan akhirnya arteri itu berjalan ke atas dimana
menjadi segmen anterior yang ascending. Arteri
karotis interna meninggalkan sinus kavernosus di
767
Neurosurgery Lecture Notes
bagian bawah dari prossesus klinoideus anterior
dari tulang sfenoid yang paling tipis. Karena arteri
karotis interna terfiksasi ke duramater dan
sekitarnya di basis tengkorak, hal ini membuatnya
menjadi mudah terpapar dengan cedera, yang
dapat merobeknya. Makna klinis dari sinus
kavernosus adalah keberadaan dari saraf kranial III
(okulomotorius), IV (troklearis), V1 (optalmikus), V2
(maksilaris), dan VI (abdusen) di dalam sinus
kavernosus tersebut, sehingga berguna untuk
mengevaluasi pasien dengan carotid-cavernous
fistula. (4)
KLASIFIKASI (5)
Carotid-cavernous fistula dibagi menjadi
carotid-cavernous fistula langsung dan carotidcavernous fistula tidak langsung (dural) dengan
tipe A-D :
Carotid-cavernous fistula langsung ( tipe A ) :
adanya hubungan (dengan aliran yang kuat) antara
arteri karotis interna dengan sinus kavernosus,
yang dapat disebabkan oleh trauma ataupun
spontan.
Carotid-cavernous fistula tidak langsunng : adanya
hubungan (dengan aliran yang lemah) antara arteri
duramater ke sinus kavernosus. Dibagi menjadi :
Tipe B : berasal dari percabangan meningens arteri
karotis interna.
Tipe C : berasal dari percabangan meningens arteri
karotis eksterna.
Tipe D : berasal dari percabangan meningens arteri
karotis interna dan arteri karotis eksterna.
Gambar 2. Jenis Carotid-cavernous fistula.
Dikutip dari: Karadag R, Bayraktar N, Kirbas I, Durmus M.
Unilateral, indirect spontaneous caroticocavernous fistula with
bilateral abduction palsy. Indian J Ophthalmol 2011 59(4):336–
337.
768
PATOFISIOLOGI
Carotid-cavernous fistula terjadi karena
robeknya dinding dari arteri karotis interna
intrakavernosus atau cabangnya baik traumatik
ataupun spontan. Hal ini menyebabkan sirkulasi
yang pendek dari darah arteri ke vena dari sinus
kavernosus.(3) Carotid-cavernous fistula langsung
(merupakan jenis carotid-cavernous fistula yang
paling sering, sekitar 70-90%) ditandai oleh adanya
hubungan langsung antara segmen intrakavernosus
dari arteri karotis interna dengan sinus kavernosus.
Fistula ini biasanya mempunyai kecepatan aliran
darah arteri yang kuat dan umumnya disebabkan
oleh robekan traumatik pada dindig arteri.(3)
Dural carotid-cavernous fistula ditandai
oleh hubungan antara sinus kavernosus dan satu
atau lebih cabang meningens dari karotis interna,
arteri karotis eksterna atau keduanya. Fistula ini
biasanya memiliki aliran darah arteri yang lambat
dan hampir selalu menyebabkan gejala dan tanda
yang spontan, tanpa didahului trauma ataupun
manipulasi.(3) Patogenesis dari fistula ini masih
kontroversial. Salah satunya berspekulasi bahwa
dural carotid-cavernous fistula yang spontan
terbentuk setelah adanya robekan satu atau lebih
dari dinding arteri dura yang tipis (yang normalnya
melewati sinus kavernosus). Teori yang lain yang
menjelaskan asal dari dural carotid-cavernous
fistula adalah lesi tersebut diperoleh sebagai
respon dari trombosis vena yang spontan di sinus
kavernosus
dan
membuat
usaha
untuk
menyediakan jalan bagi aliran vena kolateral.(6)
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis dari carotid-cavernous
fistula bergantung pada derajat shunting dan rute
dari alian vena. Gambaran klinis dari carotidcavernous fistula tipe langsung meliputi onset yang
cepat dan pulsatile eksoftalmus, kongesti
konjungtiva, chemosis, perdarahan subkonjunctiva,
oftalmoplegi, peningkatan tekanan intraokuli, dan
adanya bruit yang dapat didengar dengan
stetoskop bila diletakkan diatas palpebra superior.
Bruit adalah desah dari aliran darah yang melalui
celah yang sempit . Diplopia dapat terjadi akibat
paresis nervus penggerak bola mata, kongesti
orbital atau kedua mekanisme tersebut.(7) Bola
mata menjadi immobile baik secara parsial ataupun
Neurosurgery Lecture Notes
komplit karena penekanan pada saraf okular yang
melewati sinus.(8) Mungkin dijumpai nyeri atau rasa
tdak enak di periorbita atau retrookular, yang
menunjukkan adanya suatu proses inflamasi.(7)
2.
Neuroimejing.
Pada pemeriksaan neuroimejing seperti CTScan dan MRI, carotid-cavernous fistula
menunjukkan pelebaran vena optalmika superior,
penebalan otot-otot ekstraokular dan adanya
pelebaran sinus kavernosus dengan gambaran
konveks dari dinding lateralnya. Perubahan ini
hanya bisa menunjukkan kecurigaan suatu
fistula.(10,11)
Gambar 3. Gambaran klinis dari carotid-cavernous fistula.
Dikutip dari : Koleksi kasus Departemen Ilmu Bedah Saraf
FK.USU-RSUP.H.Adam Malik
Gambar 5. Gambaran (A) MRI, (B) MRA, (C) MRV dari
carotid-cavernous fistula. Dikutip dari: Koleksi kasus
Departemen Ilmu Bedah Saraf FK.USU/RSUP H. Adam Malik
Gambaran klinis dari carotid-cavernous
fistula tipe tidak langsung adalah onsetnya
perlahan-lahan dan gejalanya lebih ringan.
Dijumpai mata merah pada satu atau kedua mata
yang disebabkan dilatasi vena konjungtiva dan
episklera. Gambaran yang tampak pada mata
tersebut menyerupai konjungtivitis, episkleritis,
namun dengan pemeriksaan yang hati-hati dari
pembuluh darah yang dilatasi itu biasanya
menunjukkan gambaran tortuous corkscrew yang
khas, yang merupakan patognomonik dari dural
carotid-cavernous fistula.(7)
Ketajaman penglihatan berkurang secara
patologi dapat dijelaskan dengan adanya disfungsi
dari retina, penurunan tekanan perfusi di arteri
optalmika dan peningkatan tekanan vena.
Akibatnya terjadi hipoksia kronik pada sel-sel
retina.(9)
Gambaran color doppler menunjukkan
aliran darah arteri pada vena optalmika superior
yang dilatasi.(10)
Pemeriksaan
definitif
dari
carotidcavernous fistula ialah arteriografi serebral dengan
kateterisasi selektif dari arteri karotis interna dan
eksterna pada kedua sisi.(11)
PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. Funduskopi (9)
Pemeriksaan
fundus
pada
mata
menunjukkan dilatasi dari vena dengan pulsasi
spontan, edema diskus optikus, perdarahan retina,
retinopati stasis vena atau oklusi vena.
Gambar 6. Gambaran Color Doppler dari aliran vena
oftalmika superior pada pasien carotid-cavernous fistula.
Dikutip dari: Miller NR. Diagnosis and management of dural
carotid–cavernous
sinus
fistulas.
Neurosurg
Focus
2007;23(5):E13,
769
Neurosurgery Lecture Notes
Gambar 7. Tipikal dari carotid-cavernous fistula. Proyeksi
lateral dari substraction angiografi menunjukkan pengisian
dari arteri karotis interna dengan sinus kavernosus sebagai
akibat robeknya arteri karotis interna intrakavernosus.
Tampak pengisian vena oftalmika superior (panah yang di
atas) dan vena oftalmuka inferior (panah di bawah) . Dikutip
dari : Koenigsberg RA, Do V, Jeffrey Rykken J, Schaefer PW,
Coombs BD, Phillips CD, Krasny RM. Carotid-Cavernous Fistula
Imaging .
Medscape
Reference.
Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/338870-overview 0n
26/08/2012
Gambar 8. Gambaran CT-Angiografi pada penderita carotidcavernous fistula.
Dikutip dari : Koleksi kasus Departemen Ilmu Bedah Saraf
FK.USU-RSUP.H.Adam Malik
ETIOLOGI (3)
Sekitar 75% penyebab dari carotidcavernous fistula adalah trauma serebral, dengan
kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian dan
terjatuh dari ketinggian merupakan kejadian yang
paling sering. Cedera bisa berupa luka tembus
ataupun tidak dan dapat berkaitan dengan fraktur
pada basis kranii atau tengkorak wajah.
Sekitar 25% sisanya terjadi secara spontan,
terutama pada wanita usia pertengahan sampai
dengan tua, yang berkaitan dengan aterosklerosis
hipertensi. Carotid-cavernous fistula iatrogenik
pernah dilaporkan akibat operasi pituitari
transpenoidal dan operasi sinus ethmoidalis.(3)
770
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari carotid-cavernous
fistula meliputi kelainan vaskular, seperti trombosis
sinus kavernosus.(10) Gambaran klinis dari
trombosis sinus kavernosus ini adalah edema
periorbital, chemosis, parese nervus III, IV, VI,
ptosis, midriasis, eksoftalmus, hipoestesi atau
hiperestesi disepanjang dermatom nervus V1 dan
V2.(3)
Oftalmopati tiroid merupakan proses
autoimun yang dapat mempengaruhi jaringan
orbita dan periorbita. Kondisi ini merupakan
penyebab tersering proptosis unilateral dan
bilateral pada remaja dan usia pertengahan.
Sembilan
puluh
persen
penderitanya
hipertiroidisme dan 6% eutiroid. Oftalmopati tiroid
menunjukkan gejala penurunan visus, proptosis,
lakrimasi dan diplopia.(12)
Gejala dan tanda dari dural carotidcavernous fistula kadang-kadang ringan saja,
biasanya spontan dan bisa juga perlahan, hal ini
menyebabkan kesalahan diagnosis. Ketika pasien
menderita mata merah, dengan pembengkakan
kelopak mata yang minimal, hal ini menyerupai
konjungtivitis kronik atau blefarokonjungtivitis
yang refrakter terhadap terapi topikal.(6)
PENATALAKSANAAN
Terapi optimal dari carotid-cavernous
fistula adalah penutupan dari hubungan abnormal
dari arteri vena dengan menjaga tetap utuhnya
arteri karotis interna. Teknik yang digunakan untuk
hal tersebut meliputi operasi perbaikan dari bagian
yang rusak dari arteri karotis interna
intrakavernosus, embolisasi atau oklusi balon dari
fistula tersebut.(3) Hubungan carotid-cavernosus
dapat ditutup dengan embolisasi intravaskular.(13)
Dural carotid-cavernous fistula dapat
tertutup spontan, tetapi jika lesi tersebut
menyebabkan gejala dan tanda yang progresif
maka dapat dilakukan embolisasi atau oklusi balon
endovaskular.(3)
Secara
umum
embolisasi
endovaskular merupakan terapi optimum untuk
lesi yang menyebabkan gejala dan tanda yang
progresif seperti kehilangan penglihatan, diplopia,
bruit yang tidak dapat ditoleransi dan proptosis
yang berat.(7)
Neurosurgery Lecture Notes
Pada pasien dengan fistula yang hanya
berhubungan dengan cabang meningeal dari arteri
karotis eksterna atau dengan cabang meningens
dari kedua arteri karotis eksterna dan interna,
material embolisasi dimasukkan melalui kateter
mikro, ditempatkan di arteri karotis eksterna
berlanjut ke cabang yang menghubungkan fistula.(6)
Gambar 9. Gambar angiogram arteri karotis interna. (a).
menunjukkan pengisian yang bersamaan dari sinus
kavernosus dan vena oftalmika superior. Fistula juga diisi dari
percabangan arteri karotis eksterna. (b). Coil multipel dan
glue ditempatkan di sinus kavernosus melalui pendekatan
vena (vena oftalmika superior). (d). Tidak ada residu
pengisian vena post embolisasi.
Dikutip dari: Hamid RS, Haq T, Shamim MS, Kazim SF, Salam B.
Endovascular approach as primary treatment for traumatic
carotid cavernous fistula: Local experience from Pakistan. J Pak
Med Assoc. 2011;61(10):989-993.
Embolisasi dan ligasi dari fistula yang
berhubungan dengan arteri karotis interna hampir
tidak pernah dilakukan, karena morbiditas
neurologis dari embolisasi distal. Jalur yang
digunakan biasanya melalui vena femoral atau
vena jugularis interna menuju sinus petrosus
inferior atau superior dan kemudian ke sinus
kavernosus. Tetapi jika jalur ini gagal, variasi jalur
lain bisa digunakan, kebanyakan melibatkan
kanulisasi dari vena oftalmika superior atau
inferior.(6,14)
Pendekatan melalui vena oftalmika
superior secara langsung pada banyak kasus.
Prosedur ini dilakukan di ruangan operasi dengan
panduan fluroskopi, dimana pasien dalam keadaan
anastesi umum. Dilakukan insisi kulit curvilinier
pada lipatan kelopak mata atas atau pada sulkus
superior dari kelopak mata atas bagian nasal
dengan bantuan mikroskop. Insisi diteruskan ke
muskulus orbikularis okuli. Septum orbita
diidentifikasi dan dibuka dengan ujung gunting
yang
tajam,
sampai
ter-expose
lemak
retroseptalorbita. Vena
oftalmika superior
diidentifikasi
dengan
menggunakan
blunt
dissection.
Gambar 10. Operasi penutupan fistula dengan menggunakan
mikro kateter dari vena optalmika superior.
Dikutip dari : Miller NR. Diagnosis and management of dural
carotid–cavernous
sinus
fistulas.
Neurosurg
Focus
2007;23(5):E13
Vena muncul berwarna merah kebiruan
dengan ukuran diameter bervariasi antara 3-8 mm.
Vena tersebut dibersihkan secara hati-hati dari
lemak orbita disekelilingnya yang melekat sampai
ter-expose 10-20 mm. Dilakukan ligasi pada kedua
ujung vena tersebut. Insisi kecil dilakukan pada
dinding vena antara dua ligasi tersebut.
Mikrokateter dimasukkan melalui insisi kecil tadi.
Kemudian penempatan mikrokateter tersebut
menggunakan teknik two-person, dimana satu
orang memegang kateter dan satunya lagi
memanipulasi ligasi sehingga kateter dapat lewat
dan membatasi perdarahan. Kateter diteruskan ke
posterior dengan panduan fluoroskopi sampai ke
771
Neurosurgery Lecture Notes
sinus kavernosus, kemudian coil dilekatkan sampai
fistula tertutup. Setelah itu kateter dikeluarkan dan
insisi dijahit.(6)
4.
PROGNOSA
Tanda dan gejala biasanya menghilang
dalam beberapa jam sampai dengan hari setelah
penutupan dari
carotid-cavernosus fistula.
Proptosis, chemosis, mata merah, oftalmoparesis
biasanya hilang sempurna dalam beberapa minggu
sampai dengan bulan, dan kebanyakan pasien
menjadi normal atau mendekati normal dalam
waktu 6 bulan. Kehilangan penglihatan yang
disebabkan oleh efusi koroid mengakibatkan
penyembuhan yang tidak sempurna dan
kehilangan penglihatan akibat kerusakan retina
(oklusi vena retina sentral), biasanya kehilangan
penglihatannya menetap.(3,6)
6.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
772
Shownkeen H, Bova D, Origitano TC,Petruzzelli GJ, and
John P. Leonetti JP. Carotid-Cavernous Fistulas:
Pathogenesis and Routes of Approach to Endovascular
Treatment. Skull Base 2010;11(3):207-218
Nosko MG. Caroticocavernous Fistula. Medscape
Refrence. Available at: http://emedicine.medscape.com
/article/250591-overview on 16/09/2012
Scott IU. Carotid Cavernous Fistula. Medscape Reference.
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/
article/1217766-overview 26/08/2012
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Mathebula SD. Carotid cavernous fistula. S Afr Optom
2007;66(2):82-84.
Greenberg MS. Vascular malformation: Carotid-cavernous
fistula. In: Greenberg MS, ed. Handbook of Neurosurgery,
7th edn. New York:: Thieme, 2010.p.113-114
Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid–
cavernous sinus fistulas. Neurosurg Focus 2007;23(5):E13.
Razeghinejad MR, Tehrani MJ. Sudden onset and blinding
spontaneous direct carotid-cavernous fistula. J
Ophthalmic Vis Res 2011; 6(1): 51-54
Ropper AH, Brown RH. Craniocerebral Trauma. In: Ropper
AH, Brown RH, eds. Ada s a d Vi to s P i iples of
Neurology. New York: McGraw Hill 2005.
Petraru D, Costin D, Mihalache G. Direct carotidcavernous fistula and glaucoma: Case reports. Romanian
Neurosurgery 2011;XVIII(1): 82–87.
Chaudry IA, Elkhamry SM, Al-Rashed W, and Bosley TM.
Carotid Cavernous Fistula: Ophthamological Implications.
Middle East African Journal of Ophthalmology
2009;16(2):57-63
Koenigsberg RA, Do V, Rykken J.Carotid-Cavernous Fistula
Imaging. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/338870overview on 16/09/2012
Shah Y. Thyroid Ophthalmopathy. Supplement to JAPI
2011;59:60-65
Harton JF. Disorders of Vision. In: Hauser SR, Josephson
SA, eds. Ha iso s Neu olog i Cli i al Medi i e. Ne
York: McGraw Hill, 2010.
Hamid RS, Haq T, Shamim MS, Kazim SF, Salam B.
Endovascular approach as primary treatment for
traumatic carotid cavernous fistula: local experience from
Pakistan. J Pak Med Assoc. 2011;61(10):989-993.
NEUROSURGERY
LECTURE NOTES
2012
USU Press
Art Design, Publishing & Printing
Gedung F
Jl. Universitas No. 9, Kampus USU
Medan, Indonesia
Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737
Kunjungi kami di:
http://usupress.usu.ac.id
¤ USU Press 2012
Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau
seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.
ISBN: 979 458 641 2
Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)
Abdul Gofar Sastrodiningrat
Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012
Chief Editor :
Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)
Ilustrator :
Donny Luis
Ahmad Brata Rosa
A Tok
Cover Designer :
Gatot Aji Prihartomo
xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm.
Bibliografi, Indeks.
ISBN: 979-458-641-2
Percetakan:
USU PRESS - MEDAN
Isi buku diluar tanggung jawab percetakan
Sponsor Pencetakan:
PT. KALBE FARMA TBK
DAFTAR ISI
PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY
Neurotransmitter
Beny Atmadja Wiryomartani ............................................................................................................................... 3
Excitatory Amino Acid Excitotoxicity
Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................................................. 19
Endoscopic Third Ventriculostomy
Sri Maliawan...................................................................................................................................................... 31
Neuroendoscopy
Julius July ........................................................................................................................................................... 37
Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 54
Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 62
Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................ 72
Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology
Iskandar Japardi ................................................................................................................................................ 80
Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury
Adril Arsyad Hakim .......................................................................................................................................... 103
Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery
Rr.Suzy Indharty .............................................................................................................................................. 109
PART II: BASIC NEUROSURGERY
CEREBRAL TRAUMA
Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro
Critical Care
Abdul Gofar Sastrodiningrat............................................................................................................................ 125
Chronic Subdural Hemorrhage
Sonny G. R Saragih, Abdurrahman Mouza, Marsal Risfandi ......................................................................... 185
ix
SPINE
SPINE TRAUMA
SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety
Abdul Gofar Sastrodiningrat .............................................................................................................. 205
Cervical Spine Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 210
Thoracolumbar Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 243
SPINE TUMOR
Spine Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 267
Extradural Benign Tumor
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ..................................................................................................... 271
Epidural Malignant Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart .......................................................................................... 278
Intradural Extramedullary Benign Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 293
Intradural Extramedullary Malignant Tumors
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ...................................................................................................... 319
Intramedullary Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 312
DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE
Concept of Disc Degeneration and Regeneration
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 327
Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 345
Cauda Equina Syndrome
Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman .............................................. 353
Degenerative Disorder of the Cervical Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 368
Degenerative Disorders of the Thoracic Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 396
Degenerative Disorder of The Lumbar Spine
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 409
x
CEREBRAL TUMOR
En Plaque Meningioma
Sonny G.R.Saragih ........................................................................................................................................... 439
Parasagital and Falx Meningioma
Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................... 447
Petroclival Meningioma
Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ........................................................................................ 459
Tentorial Meningioma
Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................. 480
Low Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ...................................................... 488
High Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim .................................................................................................. 497
Fibrous Dysplasia
Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi .............................................................................................................. 505
Medulloblastoma
Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim .............................................................. 511
Oligodendroglioma
Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ..................................................................... 523
Ependymoma
Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................................................................ 528
Pontine Glioma
Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................................................................................ 537
Metastatic Cerebral Tumor
Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ....................................................................................................................... 586
Histiocytosis X
Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ....................................................................................... 598
CEREBRAL INFECTION
Cerebral Abscess
Sonny G. R. Saragih, Steven Tandean, Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................... 597
xi
Cerebral Tuberculoma
Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 619
Toxoplasmosis
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ...................................................................... 638
Cerebral Aspergillosis
Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................... 649
Neurocysticercosis
Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ....................................................... 660
PEDIATRIC NEUROSURGERY
Hydrocephalus In Children
Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap .................................................................................. 671
Hydrancephaly
Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ..................................................................................................... 683
Porencephaly
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 687
Dandy Walker Malformation
Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ............................................ 691
Chiari Malformation
Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim .................................................................................... 704
Craniosynostosis
Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ......................................................................... 721
Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly
Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi .............................................................................................. 735
Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 740
Occult Spinal Dysraphism
Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ....................................................................... 747
NEUROVASCULAR
Carotid-Cavernous Fistula
Muhammad Chairul, Rr. Suzy Indharty........................................................................................................... 767
xii
Arterio Venous Malformation
Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 773
Intracranial Aneurysm
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ..................................................................................... 807
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................. 820
PERIPHERAL NERVE
Carpal Tunnel Syndrome
Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ........................................................................................................ 833
Peripheral Nerve Injury
Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim............................................................................... 846
Peripheral Nerve Tumor
Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................... 855
MISCELLANEOUS
Intracranial Pressure
Donny Luis, Michael Norman Jusman ............................................................................................................. 887
Normal Pressure Hydrocephalus
Gatot Aji Prihartomo ....................................................................................................................................... 896
Pain Syndrome
Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................. 908
Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)
Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................. 922
INDEKS ............................................................................................................................................................. 958
xiii
Neurosurgery Lecture Notes
CAROTID-CAVERNOUS FISTULA
Muhammad Chairul, Rr.Suzy Indharty
PENDAHULUAN
Carotid-cavernous fistula adalah hubungan
abnormal antara arteri karotis dengan sinus
kavernosus, yang dapat terjadi secara spontan atau
didapat (trauma).(1,2)
kanalis karotikus. Kemudian berlanjut ke kanalis
petrosus dan memasuki sinus kavernosus pada
bagian medial dari sinus.
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi carotid-cavernous fistula di
Amerika maupun secara internasional adalah
jarang. Carotid-cavernous fistula tipe langsung
umumnya berkaitan dengan trauma atau tindakan
operasi. Carotid cavernous fistulae traumatik lebih
sering terjadi pada usia muda. Dural carotidcavernous sinus fistulae biasanya terjadi pada
wanita usia pertengahan sampai usia tua tetapi
dapat menimbulkan gejala pada setiap kelompok
umur, termasuk pada bayi.
Carotid-cavernous fistula lebih sering
terjadi pada wanita usia pertengahan dan tua.
Carotid-cavernous fistula karena trauma umumnya
terjadi pada remaja.(2,3)
ANATOMI
Sinus kavernosus merupakan struktur
berpasangan di dalam tulang sfenoid pada bagian
depan dari fossa kranii media. Sinus ini berjalan
dari fissura orbitalis superior ke bagian petrosus ke
tulang temporal secara terpisah. Sinus kavernosus
saling berhubungan (kiri dan kanan) melalui sinus
interkavernosus anterior dan posterior yang juga
dikenal sebagai sinus sirkular. Anatomi dari sinus
kavernosus sebenarnya unik, karena hanya ini
lokasi anatomi di tubuh dimana arteri melewati
secara sempurna melalui struktur vena. Sinus
kavernosus memiliki fungsi utama sebagai struktur
vena dari duramater, menerima asupan darah dari
vena optalmika superior dan inferior. Setelah
memasuki sinus, darah vena mengalir melalui sinus
sfenoparietal, sinus petrosus superior, pleksus
basilaris dan pleksus pterigoid.(4)
Setelah bercabang dari arteri karotis
komunis, arteri karotis interna memasuki
tengkorak kepala melalui foramen laserum dan
Gambar 1. Anatomi Sinus Kavernosus
Dikutip dari: Imedik-UKM. Available at:
http://persiapbba0611.blogspot.com/2010/07/infranuclearopthalmoplegia.html on 23 Agust 2012
Di dalam sinus kavernosus, arteri karotis
interna dibalut dengan filamen dura yang kuat,
terutama pada saat masuk dan keluar pada segmen
inferior dan superior. Bagian sifon dari arteri
karotis berjalan melalui sinus kavernosus. Arteri
karotis intrakavernosus dapat dikelompokkan
menjadi tiga segmen yang berkelanjutan : arteri
karotis intrakavernosus yang memasuki sinus pada
segmen posterior, kemudian arteri berjalan ke
depan dimana arteri itu menjadi segmen horizontal
dan akhirnya arteri itu berjalan ke atas dimana
menjadi segmen anterior yang ascending. Arteri
karotis interna meninggalkan sinus kavernosus di
767
Neurosurgery Lecture Notes
bagian bawah dari prossesus klinoideus anterior
dari tulang sfenoid yang paling tipis. Karena arteri
karotis interna terfiksasi ke duramater dan
sekitarnya di basis tengkorak, hal ini membuatnya
menjadi mudah terpapar dengan cedera, yang
dapat merobeknya. Makna klinis dari sinus
kavernosus adalah keberadaan dari saraf kranial III
(okulomotorius), IV (troklearis), V1 (optalmikus), V2
(maksilaris), dan VI (abdusen) di dalam sinus
kavernosus tersebut, sehingga berguna untuk
mengevaluasi pasien dengan carotid-cavernous
fistula. (4)
KLASIFIKASI (5)
Carotid-cavernous fistula dibagi menjadi
carotid-cavernous fistula langsung dan carotidcavernous fistula tidak langsung (dural) dengan
tipe A-D :
Carotid-cavernous fistula langsung ( tipe A ) :
adanya hubungan (dengan aliran yang kuat) antara
arteri karotis interna dengan sinus kavernosus,
yang dapat disebabkan oleh trauma ataupun
spontan.
Carotid-cavernous fistula tidak langsunng : adanya
hubungan (dengan aliran yang lemah) antara arteri
duramater ke sinus kavernosus. Dibagi menjadi :
Tipe B : berasal dari percabangan meningens arteri
karotis interna.
Tipe C : berasal dari percabangan meningens arteri
karotis eksterna.
Tipe D : berasal dari percabangan meningens arteri
karotis interna dan arteri karotis eksterna.
Gambar 2. Jenis Carotid-cavernous fistula.
Dikutip dari: Karadag R, Bayraktar N, Kirbas I, Durmus M.
Unilateral, indirect spontaneous caroticocavernous fistula with
bilateral abduction palsy. Indian J Ophthalmol 2011 59(4):336–
337.
768
PATOFISIOLOGI
Carotid-cavernous fistula terjadi karena
robeknya dinding dari arteri karotis interna
intrakavernosus atau cabangnya baik traumatik
ataupun spontan. Hal ini menyebabkan sirkulasi
yang pendek dari darah arteri ke vena dari sinus
kavernosus.(3) Carotid-cavernous fistula langsung
(merupakan jenis carotid-cavernous fistula yang
paling sering, sekitar 70-90%) ditandai oleh adanya
hubungan langsung antara segmen intrakavernosus
dari arteri karotis interna dengan sinus kavernosus.
Fistula ini biasanya mempunyai kecepatan aliran
darah arteri yang kuat dan umumnya disebabkan
oleh robekan traumatik pada dindig arteri.(3)
Dural carotid-cavernous fistula ditandai
oleh hubungan antara sinus kavernosus dan satu
atau lebih cabang meningens dari karotis interna,
arteri karotis eksterna atau keduanya. Fistula ini
biasanya memiliki aliran darah arteri yang lambat
dan hampir selalu menyebabkan gejala dan tanda
yang spontan, tanpa didahului trauma ataupun
manipulasi.(3) Patogenesis dari fistula ini masih
kontroversial. Salah satunya berspekulasi bahwa
dural carotid-cavernous fistula yang spontan
terbentuk setelah adanya robekan satu atau lebih
dari dinding arteri dura yang tipis (yang normalnya
melewati sinus kavernosus). Teori yang lain yang
menjelaskan asal dari dural carotid-cavernous
fistula adalah lesi tersebut diperoleh sebagai
respon dari trombosis vena yang spontan di sinus
kavernosus
dan
membuat
usaha
untuk
menyediakan jalan bagi aliran vena kolateral.(6)
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis dari carotid-cavernous
fistula bergantung pada derajat shunting dan rute
dari alian vena. Gambaran klinis dari carotidcavernous fistula tipe langsung meliputi onset yang
cepat dan pulsatile eksoftalmus, kongesti
konjungtiva, chemosis, perdarahan subkonjunctiva,
oftalmoplegi, peningkatan tekanan intraokuli, dan
adanya bruit yang dapat didengar dengan
stetoskop bila diletakkan diatas palpebra superior.
Bruit adalah desah dari aliran darah yang melalui
celah yang sempit . Diplopia dapat terjadi akibat
paresis nervus penggerak bola mata, kongesti
orbital atau kedua mekanisme tersebut.(7) Bola
mata menjadi immobile baik secara parsial ataupun
Neurosurgery Lecture Notes
komplit karena penekanan pada saraf okular yang
melewati sinus.(8) Mungkin dijumpai nyeri atau rasa
tdak enak di periorbita atau retrookular, yang
menunjukkan adanya suatu proses inflamasi.(7)
2.
Neuroimejing.
Pada pemeriksaan neuroimejing seperti CTScan dan MRI, carotid-cavernous fistula
menunjukkan pelebaran vena optalmika superior,
penebalan otot-otot ekstraokular dan adanya
pelebaran sinus kavernosus dengan gambaran
konveks dari dinding lateralnya. Perubahan ini
hanya bisa menunjukkan kecurigaan suatu
fistula.(10,11)
Gambar 3. Gambaran klinis dari carotid-cavernous fistula.
Dikutip dari : Koleksi kasus Departemen Ilmu Bedah Saraf
FK.USU-RSUP.H.Adam Malik
Gambar 5. Gambaran (A) MRI, (B) MRA, (C) MRV dari
carotid-cavernous fistula. Dikutip dari: Koleksi kasus
Departemen Ilmu Bedah Saraf FK.USU/RSUP H. Adam Malik
Gambaran klinis dari carotid-cavernous
fistula tipe tidak langsung adalah onsetnya
perlahan-lahan dan gejalanya lebih ringan.
Dijumpai mata merah pada satu atau kedua mata
yang disebabkan dilatasi vena konjungtiva dan
episklera. Gambaran yang tampak pada mata
tersebut menyerupai konjungtivitis, episkleritis,
namun dengan pemeriksaan yang hati-hati dari
pembuluh darah yang dilatasi itu biasanya
menunjukkan gambaran tortuous corkscrew yang
khas, yang merupakan patognomonik dari dural
carotid-cavernous fistula.(7)
Ketajaman penglihatan berkurang secara
patologi dapat dijelaskan dengan adanya disfungsi
dari retina, penurunan tekanan perfusi di arteri
optalmika dan peningkatan tekanan vena.
Akibatnya terjadi hipoksia kronik pada sel-sel
retina.(9)
Gambaran color doppler menunjukkan
aliran darah arteri pada vena optalmika superior
yang dilatasi.(10)
Pemeriksaan
definitif
dari
carotidcavernous fistula ialah arteriografi serebral dengan
kateterisasi selektif dari arteri karotis interna dan
eksterna pada kedua sisi.(11)
PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. Funduskopi (9)
Pemeriksaan
fundus
pada
mata
menunjukkan dilatasi dari vena dengan pulsasi
spontan, edema diskus optikus, perdarahan retina,
retinopati stasis vena atau oklusi vena.
Gambar 6. Gambaran Color Doppler dari aliran vena
oftalmika superior pada pasien carotid-cavernous fistula.
Dikutip dari: Miller NR. Diagnosis and management of dural
carotid–cavernous
sinus
fistulas.
Neurosurg
Focus
2007;23(5):E13,
769
Neurosurgery Lecture Notes
Gambar 7. Tipikal dari carotid-cavernous fistula. Proyeksi
lateral dari substraction angiografi menunjukkan pengisian
dari arteri karotis interna dengan sinus kavernosus sebagai
akibat robeknya arteri karotis interna intrakavernosus.
Tampak pengisian vena oftalmika superior (panah yang di
atas) dan vena oftalmuka inferior (panah di bawah) . Dikutip
dari : Koenigsberg RA, Do V, Jeffrey Rykken J, Schaefer PW,
Coombs BD, Phillips CD, Krasny RM. Carotid-Cavernous Fistula
Imaging .
Medscape
Reference.
Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/338870-overview 0n
26/08/2012
Gambar 8. Gambaran CT-Angiografi pada penderita carotidcavernous fistula.
Dikutip dari : Koleksi kasus Departemen Ilmu Bedah Saraf
FK.USU-RSUP.H.Adam Malik
ETIOLOGI (3)
Sekitar 75% penyebab dari carotidcavernous fistula adalah trauma serebral, dengan
kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian dan
terjatuh dari ketinggian merupakan kejadian yang
paling sering. Cedera bisa berupa luka tembus
ataupun tidak dan dapat berkaitan dengan fraktur
pada basis kranii atau tengkorak wajah.
Sekitar 25% sisanya terjadi secara spontan,
terutama pada wanita usia pertengahan sampai
dengan tua, yang berkaitan dengan aterosklerosis
hipertensi. Carotid-cavernous fistula iatrogenik
pernah dilaporkan akibat operasi pituitari
transpenoidal dan operasi sinus ethmoidalis.(3)
770
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari carotid-cavernous
fistula meliputi kelainan vaskular, seperti trombosis
sinus kavernosus.(10) Gambaran klinis dari
trombosis sinus kavernosus ini adalah edema
periorbital, chemosis, parese nervus III, IV, VI,
ptosis, midriasis, eksoftalmus, hipoestesi atau
hiperestesi disepanjang dermatom nervus V1 dan
V2.(3)
Oftalmopati tiroid merupakan proses
autoimun yang dapat mempengaruhi jaringan
orbita dan periorbita. Kondisi ini merupakan
penyebab tersering proptosis unilateral dan
bilateral pada remaja dan usia pertengahan.
Sembilan
puluh
persen
penderitanya
hipertiroidisme dan 6% eutiroid. Oftalmopati tiroid
menunjukkan gejala penurunan visus, proptosis,
lakrimasi dan diplopia.(12)
Gejala dan tanda dari dural carotidcavernous fistula kadang-kadang ringan saja,
biasanya spontan dan bisa juga perlahan, hal ini
menyebabkan kesalahan diagnosis. Ketika pasien
menderita mata merah, dengan pembengkakan
kelopak mata yang minimal, hal ini menyerupai
konjungtivitis kronik atau blefarokonjungtivitis
yang refrakter terhadap terapi topikal.(6)
PENATALAKSANAAN
Terapi optimal dari carotid-cavernous
fistula adalah penutupan dari hubungan abnormal
dari arteri vena dengan menjaga tetap utuhnya
arteri karotis interna. Teknik yang digunakan untuk
hal tersebut meliputi operasi perbaikan dari bagian
yang rusak dari arteri karotis interna
intrakavernosus, embolisasi atau oklusi balon dari
fistula tersebut.(3) Hubungan carotid-cavernosus
dapat ditutup dengan embolisasi intravaskular.(13)
Dural carotid-cavernous fistula dapat
tertutup spontan, tetapi jika lesi tersebut
menyebabkan gejala dan tanda yang progresif
maka dapat dilakukan embolisasi atau oklusi balon
endovaskular.(3)
Secara
umum
embolisasi
endovaskular merupakan terapi optimum untuk
lesi yang menyebabkan gejala dan tanda yang
progresif seperti kehilangan penglihatan, diplopia,
bruit yang tidak dapat ditoleransi dan proptosis
yang berat.(7)
Neurosurgery Lecture Notes
Pada pasien dengan fistula yang hanya
berhubungan dengan cabang meningeal dari arteri
karotis eksterna atau dengan cabang meningens
dari kedua arteri karotis eksterna dan interna,
material embolisasi dimasukkan melalui kateter
mikro, ditempatkan di arteri karotis eksterna
berlanjut ke cabang yang menghubungkan fistula.(6)
Gambar 9. Gambar angiogram arteri karotis interna. (a).
menunjukkan pengisian yang bersamaan dari sinus
kavernosus dan vena oftalmika superior. Fistula juga diisi dari
percabangan arteri karotis eksterna. (b). Coil multipel dan
glue ditempatkan di sinus kavernosus melalui pendekatan
vena (vena oftalmika superior). (d). Tidak ada residu
pengisian vena post embolisasi.
Dikutip dari: Hamid RS, Haq T, Shamim MS, Kazim SF, Salam B.
Endovascular approach as primary treatment for traumatic
carotid cavernous fistula: Local experience from Pakistan. J Pak
Med Assoc. 2011;61(10):989-993.
Embolisasi dan ligasi dari fistula yang
berhubungan dengan arteri karotis interna hampir
tidak pernah dilakukan, karena morbiditas
neurologis dari embolisasi distal. Jalur yang
digunakan biasanya melalui vena femoral atau
vena jugularis interna menuju sinus petrosus
inferior atau superior dan kemudian ke sinus
kavernosus. Tetapi jika jalur ini gagal, variasi jalur
lain bisa digunakan, kebanyakan melibatkan
kanulisasi dari vena oftalmika superior atau
inferior.(6,14)
Pendekatan melalui vena oftalmika
superior secara langsung pada banyak kasus.
Prosedur ini dilakukan di ruangan operasi dengan
panduan fluroskopi, dimana pasien dalam keadaan
anastesi umum. Dilakukan insisi kulit curvilinier
pada lipatan kelopak mata atas atau pada sulkus
superior dari kelopak mata atas bagian nasal
dengan bantuan mikroskop. Insisi diteruskan ke
muskulus orbikularis okuli. Septum orbita
diidentifikasi dan dibuka dengan ujung gunting
yang
tajam,
sampai
ter-expose
lemak
retroseptalorbita. Vena
oftalmika superior
diidentifikasi
dengan
menggunakan
blunt
dissection.
Gambar 10. Operasi penutupan fistula dengan menggunakan
mikro kateter dari vena optalmika superior.
Dikutip dari : Miller NR. Diagnosis and management of dural
carotid–cavernous
sinus
fistulas.
Neurosurg
Focus
2007;23(5):E13
Vena muncul berwarna merah kebiruan
dengan ukuran diameter bervariasi antara 3-8 mm.
Vena tersebut dibersihkan secara hati-hati dari
lemak orbita disekelilingnya yang melekat sampai
ter-expose 10-20 mm. Dilakukan ligasi pada kedua
ujung vena tersebut. Insisi kecil dilakukan pada
dinding vena antara dua ligasi tersebut.
Mikrokateter dimasukkan melalui insisi kecil tadi.
Kemudian penempatan mikrokateter tersebut
menggunakan teknik two-person, dimana satu
orang memegang kateter dan satunya lagi
memanipulasi ligasi sehingga kateter dapat lewat
dan membatasi perdarahan. Kateter diteruskan ke
posterior dengan panduan fluoroskopi sampai ke
771
Neurosurgery Lecture Notes
sinus kavernosus, kemudian coil dilekatkan sampai
fistula tertutup. Setelah itu kateter dikeluarkan dan
insisi dijahit.(6)
4.
PROGNOSA
Tanda dan gejala biasanya menghilang
dalam beberapa jam sampai dengan hari setelah
penutupan dari
carotid-cavernosus fistula.
Proptosis, chemosis, mata merah, oftalmoparesis
biasanya hilang sempurna dalam beberapa minggu
sampai dengan bulan, dan kebanyakan pasien
menjadi normal atau mendekati normal dalam
waktu 6 bulan. Kehilangan penglihatan yang
disebabkan oleh efusi koroid mengakibatkan
penyembuhan yang tidak sempurna dan
kehilangan penglihatan akibat kerusakan retina
(oklusi vena retina sentral), biasanya kehilangan
penglihatannya menetap.(3,6)
6.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
772
Shownkeen H, Bova D, Origitano TC,Petruzzelli GJ, and
John P. Leonetti JP. Carotid-Cavernous Fistulas:
Pathogenesis and Routes of Approach to Endovascular
Treatment. Skull Base 2010;11(3):207-218
Nosko MG. Caroticocavernous Fistula. Medscape
Refrence. Available at: http://emedicine.medscape.com
/article/250591-overview on 16/09/2012
Scott IU. Carotid Cavernous Fistula. Medscape Reference.
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/
article/1217766-overview 26/08/2012
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Mathebula SD. Carotid cavernous fistula. S Afr Optom
2007;66(2):82-84.
Greenberg MS. Vascular malformation: Carotid-cavernous
fistula. In: Greenberg MS, ed. Handbook of Neurosurgery,
7th edn. New York:: Thieme, 2010.p.113-114
Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid–
cavernous sinus fistulas. Neurosurg Focus 2007;23(5):E13.
Razeghinejad MR, Tehrani MJ. Sudden onset and blinding
spontaneous direct carotid-cavernous fistula. J
Ophthalmic Vis Res 2011; 6(1): 51-54
Ropper AH, Brown RH. Craniocerebral Trauma. In: Ropper
AH, Brown RH, eds. Ada s a d Vi to s P i iples of
Neurology. New York: McGraw Hill 2005.
Petraru D, Costin D, Mihalache G. Direct carotidcavernous fistula and glaucoma: Case reports. Romanian
Neurosurgery 2011;XVIII(1): 82–87.
Chaudry IA, Elkhamry SM, Al-Rashed W, and Bosley TM.
Carotid Cavernous Fistula: Ophthamological Implications.
Middle East African Journal of Ophthalmology
2009;16(2):57-63
Koenigsberg RA, Do V, Rykken J.Carotid-Cavernous Fistula
Imaging. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/338870overview on 16/09/2012
Shah Y. Thyroid Ophthalmopathy. Supplement to JAPI
2011;59:60-65
Harton JF. Disorders of Vision. In: Hauser SR, Josephson
SA, eds. Ha iso s Neu olog i Cli i al Medi i e. Ne
York: McGraw Hill, 2010.
Hamid RS, Haq T, Shamim MS, Kazim SF, Salam B.
Endovascular approach as primary treatment for
traumatic carotid cavernous fistula: local experience from
Pakistan. J Pak Med Assoc. 2011;61(10):989-993.