Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

Lampiran 1
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Saya bernama Fransiska Ompusunggu adalah mahasiswa jurusan S1
keperawatan Universitas Sumatera Utara dan saat ini sedang melakukan penelitian
tentang “Karakteristik dan Faktor-faktor Hambatan Wanita Usia Subur
Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di bawah wilayah kerja Puskesmas Kedai
Durian Kecamatan Medan Johor”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Karakteristik
wanita usia subur yang belum pernah melakukan pemeriksaan dini serviks dan
Faktor-faktor hambatan wanita usia subur melakukan pemeriksaan Pap smear di
wilayah kerja Puskesmas Kedai Durian. Saya mengharapkan kesediaan ibu/
saudari untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang
saya berikan dengan jujur dan apa adanya tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Semua informasi yang ibu/saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya
digunakan dalam penelitian ini.
Partisipasi ibu/ saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga
ibu/saudari bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Apabila ibu/
saudari bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan
ini dengan sukarela. Atas partisipasi yang telah ibu/ saudari berikan dalam
penelitian ini saya ucapkan terima kasih.


Medan,
Peneliti,

Responden,

(Fransiska Ompusunggu)

(…………………)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
Instrumen Penelitian
Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur
Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja
Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

1. Kuesioner Karakteristik Wanita Usia Subur
Nomor Responden :
Tanggal Wawancara:

Petunjuk:
Berilah tanda checklist (√) pada setiap jawaban yang tersedia
1.

Umur

:

( ) < 20 tahun
( ) > 30 tahun

( ) 20-30 tahun

2. Agama

:

( ) Islam
( ) Kristen


( ) Hindu
( ) Budha

(

) Konghucu

3. Suku

:

( ) Batak
( ) Melayu

( ) Jawa
( ) Minang

(

) dll


4. Pendidikan

:

( ) Tidak sekolah
( ) SD
( ) Perguruan Tinggi

5. Jumlah Anak

:

( ) ≤2 orang

6. Pekerjaan

:

( ) Ibu Rumah Tangga

( ) Pegawai Swasta
( ) PNS

( ) SMP
( ) SMA

( ) >2 orang

7. Jumlah penghasilan / bulan: ( ) ≤ Rp. 1.035.500,-

( ) Petani
( ) Wiraswasta
( ) dll
( ) > Rp.1.035.500,-

Universitas Sumatera Utara

2. Kuesioner Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan
Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian
Kecamatan Medan Johor


Petunjuk Pengisian
Jawablah sesuai dengan yang ibu ketahui dengan memberikan tanda checklist (√)
pada kolom yang dianggap tepat : Y adalah “Ya” dan T adalah “Tidak”.
No.
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.
9.
10.


11.

12.
13.

Pernyataan

Ya

Tidak

kanker serviks dapat dicegah dengan
melakukan pemeriksaan klinis secara dini
Pap smear bertujuan untuk mendeteksi
terjadinya resiko kanker serviks
pemeriksaan pap smear dapat dilakukan setiap
tahun
Pap smear tidak penting dilakukan pada setiap
wanita yang sudah pernah melakukan hubungan
seksual

Saya merasa berdosa melakukan Pap smear
karena menurut pandangan agama yang saya
yakini, tidak menyarankan saya untuk
melakukan pemeriksaan organ reproduksi.
Adat dan kebiasaan yang saya yakini tidak
menyarankan saya untuk melakukan tes Pap
smear
keluarga saya dari dulu secara turun-temurun
tidak ada yang pernah memeriksa organ
reproduksi serviksnya
Saya malu memeriksa serviks saya kepada
dokter atau tenaga kesehatan lain.
Saya takut memeriksa serviks saya kepada
dokter atau tenaga kesehatan lain.
Saya belum pernah mendapatkan informasi
tentang pemeriksaan pap smear dari petugas
kesehatan
Saya tidak pernah membaca informasi tentang
pap smear di buku, koran, majalah atau internet
Saya tidak pernah mendengar informasi tentang

pap smear dari radio atau televisi.
Saya tidak melakukan pap smear karena
biayanya mahal

Universitas Sumatera Utara

No.

Pernyataan

14.

Pemeriksaan pap smear relatif sulit dan
memerlukan biaya yang besar
Petugas kesehatan pernah memberikan tawaran
pemeriksaan pap smear secara gratis
suami saya tidak mengizinkan saya untuk
melakukan tes Pap smear
Anggota keluarga dan teman saya belum pernah
menyarankan

saya
untuk
melakukan
pemeriksaan pap smear
Di daerah saya, tidak ada tenaga kesehatan
yang ahli untuk melakukan pemeriksaan Pap
smear
Di daerah saya, tidak ada peralatan medis yang
memadai untuk melakukan pemeriksaan Pap
smear
Jarak pelayanan kesehatan dari daerah tempat
saya tinggal jauh,sehingga saya enggan
melakukan pemeriksaan pap smear

15.
16.
17.

18.


19.

20.

Ya

Tidak

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

kanker serviks dapat dicegah dengan pemeriksaan klinis secara dini
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

tidak

39

38.6

38.6

38.6

ya

62

61.4

61.4

100.0

101

100.0

100.0

Total

pap smear bertujuan untuk mendeteksi terjadinya resiko kanker serviks
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

tidak

56

55.4

55.4

55.4

ya

45

44.6

44.6

100.0

101

100.0

100.0

Total

pemeriksaan pap smear dapat dilakukan setiap tahun
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

tidak

56

55.4

55.4

55.4

ya

45

44.6

44.6

100.0

101

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

pap smear tidak harus dilakukan pada wanita yang sudah melakukan
hubungan seksual
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

64

63.4

63.4

63.4

tidak

37

36.6

36.6

100.0

Total

101

100.0

100.0

pandangan agama yang diyakini tidak menyarankan untuk pap smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

46

45.5

45.5

45.5

tidak

55

54.5

54.5

100.0

Total

101

100.0

100.0

adat dan kebiasaan yagng diyakini tidak menyarankan untuk pap smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

40

39.6

39.6

39.6

tidak

61

60.4

60.4

100.0

Total

101

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

tidak ada anggota keluarga yang pernah melakukan pap smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

74

73.3

73.3

73.3

tidak

27

26.7

26.7

100.0

Total

101

100.0

100.0

malu memeriksa pap smear kepada petugas kesehatan
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

73

72.3

72.3

72.3

tidak

28

27.7

27.7

100.0

Total

101

100.0

100.0

takut memeriksa pap smear kepada petugas kesehatan
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

73

72.3

72.3

72.3

tidak

28

27.7

27.7

100.0

Total

101

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

belum pernah mendapat informasi pap smear dari petugas kesehatan
atau orang lain
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

64

63.4

63.4

63.4

tidak

37

36.6

36.6

100.0

Total

101

100.0

100.0

tidak pernah membaca pap smear dari buku, koran, majalah
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

75

74.3

74.3

74.3

tidak

26

25.7

25.7

100.0

Total

101

100.0

100.0

tidak pernah mendengar pap smear dari radio atau televisi
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

78

77.2

77.2

77.2

tidak

23

22.8

22.8

100.0

Total

101

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

tidak mampu pap smear karena biayanya mahal
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

55

54.5

54.5

54.5

tidak

46

45.5

45.5

100.0

Total

101

100.0

100.0

merasa pemeriksaan pap smear sulit dan membutuhkan biaya yang besar
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

50

49.5

49.5

49.5

tidak

51

50.5

50.5

100.0

Total

101

100.0

100.0

petugas kesehatan memberikan tawaran pemeriksaan pap smear gratis
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

tidak

63

62.4

62.4

62.4

ya

38

37.6

37.6

100.0

101

100.0

100.0

Total

suami tidak mengizinkan untuk melakukan pemeriksaan pap smear

Universitas Sumatera Utara

Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

32

31.7

31.7

31.7

tidak

69

68.3

68.3

100.0

Total

101

100.0

100.0

keluarga dan teman tidak menyarankan untuk melakukan pap smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

44

43.6

43.6

43.6

tidak

57

56.4

56.4

100.0

Total

101

100.0

100.0

tidak ada tenaga kesehatan yang ahli melakukan pemeriksaan pap smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

54

53.5

53.5

53.5

tidak

47

46.5

46.5

100.0

Total

101

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

tidak ada tenaga kesehatan yang ahli melakukan pemeriksaan pap smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

54

53.5

53.5

53.5

tidak

47

46.5

46.5

100.0

Total

101

100.0

100.0

jarak pelayanan kesehatan jauh sehingga enggan untuk melakukan pap
smear
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

ya

59

58.4

58.4

58.4

tidak

42

41.6

41.6

100.0

Total

101

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No

Kegiatan

1

Mengajukan judul

2

Menetapkan judul
penelitian
Menyiapkan
proposal penelitian
Mengajukan sidang
proposal
Sidang proposal
penelitian
Revisi proposal
penelitian
Uji Validitas dan
Reliabilitas
Pengumpulan data
Analisa data
Penyusunan
laporan/skripsi
Pengajuan sidang
skripsi
Ujian sidang
Revisi
Mengumpulkan
skripsi

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

September
Oktober
2011
2011
1 2 3 4 1 2 3 4

November
Desember
Januari
2011
2011
2012
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Februari
2012
1 2 3
4

1

Maret
2012
2
3

4

April
Mei
Juni
Juli
2012
2012
2012
2012
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Diketahui Oleh,
Dosen Pembimbing

(

Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS)
NIP.19671215 200003 2 002

Universitas Sumatera Utara

5

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
TAKSASI DANA

Penelitian Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur
Melakuan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas
Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

Biaya
No

Uraian

1.

Foto kopi materi untuk tujuan literatur dan

(dalam Rupiah)
200.000

rental internet
2.

Rental computer, print cetak untk proposal

300.000

dan laporan hasil penelitian
3.

Biaya transportasi penelitian

300.000

4.

Pembelian kertas HVS A4

100.000

5.

Penggandaan laporan penelitian, Informed

300.000

consent, kuesioner
6.

Komunikasi

100.000

7.

Biaya tidak terduga

130.000
Total

1.430.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Fransiska Ompusunggu

Tempat Tanggal lahir

: Pematangsiantar, 05 Desember 1989

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Gg. Pelita Jaya No. 17, Padang Bulan,
Medan

Riwayat Pendidikan:
1995-2001

: SD Cinta Rakyat I

2001-2004

: SLTP Negeri 4 Pematangsiantar

2004-2007

: SMA Negeri 4 Pematangsiantar

2008-2012

: Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Dokumen yang terkait

Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

0 0 11

Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

0 0 2

Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

0 0 6

Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

0 0 18

Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor

0 1 3

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di Desa Sembahe Wilayah Kerja Puskesmas Sibolangit Tahun 2017

0 0 16

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di Desa Sembahe Wilayah Kerja Puskesmas Sibolangit Tahun 2017

0 0 2

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di Desa Sembahe Wilayah Kerja Puskesmas Sibolangit Tahun 2017

0 0 9

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di Desa Sembahe Wilayah Kerja Puskesmas Sibolangit Tahun 2017

0 0 18

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di Desa Sembahe Wilayah Kerja Puskesmas Sibolangit Tahun 2017

0 0 4