panggilan peserta smp tahap III akt 2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
Nomor
Lampiran
Hal
: 533/J10.3 /DL/2013
: satu bendel
: Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap III Tahun 2013
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
1 Kota Sabang, Aceh
2 Kota Padang Panjang, Sumbar
3 Kab. Pasaman, Sumbar
4 Kab. OKU, Sumsel
5 Kab. Tasikmalaya, Jabar
6 Kab. Sukaraja, Jabar
7 Kab. Majalengka,Jabar
8 Kab. Purbalingga, Jateng
9 Kota. Salatiga, Jateng
10 Kab. Jepara, Jateng
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kab. Tegal, Jateng
Kota Tegal, Jateng
Kab. Sragen, Jateng
Kota Surakarta, Jateng
Kota Pekalongan, Jateng
Kab. Kendal, Jateng
Kab. Bantul, DIY
Kab. Gunung Kidul, DIY
Kota Yogyakarta, DIY
Kab. Sleman, DIY
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
4 Oktober 2013
Kab. Pasuruan, Jatim
Kota Probolinggo, Jatim
Kab. Tulungagung, Jatim
Kab. Kediri, Jatim
Kab. Ponorogo, Jatim
Kota Blitar, Jatim
Kab. Nganjuk, Jatim
Kab. Sumenep, Jatim
Kab. Sintang, Kalbar
Kab. Kupang, NTT
Dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga
yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan formal yang memfokuskan
perhatian untuk meningkatkan, membina, dan mengembangkan kompetensi, serta kinerja Sumber Daya
Manusia (SDM) di tingkat nasional khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan
Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan
Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap III Tahun 2013
Angkatan ke-2. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai 17 s.d. 29 Oktober 2013 di PPPPTK Matematika,
Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum
merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap
II (jenjang lanjut) tahun-tahun sebelumnya. Selain itu yang bersangkutan juga sudah kami konfirmasi. Jika
peserta yang tercantum tersebut mendadak berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu
untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 08122794092 a.n. Suhermin atau
081392226606 a.n. Sri Purnama Surya karena akan diganti dengan peserta lainnya.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in
: Kamis, 17 Oktober 2013 mulai pukul 10.00 WIB
Pembukaan
: Kamis, 17 Oktober 2013 pukul 14.00 WIB
Penutupan
: Selasa, 29 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah
2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditandatangani oleh pemberi tugas dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
3. Fotokopi NPWP
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
Ketentuan lain:
1. Membawa laptop
2. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
3. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
4. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Perlu kami sampaikan bahwa:
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan:
a. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).
b. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas
ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass
dan airport tax yang telah digunakan.
Pertanggungjawaban perjalanan peserta, yang meliputi tiket, boarding pass, airport tax, dsb harus sesuai
dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam
database penerbangan (karena dalam pemeriksaan, BPK akan mengecek bukti perjalanan).
Panitia mengganti biaya tiket sesuai dengan nominal yang tercantum pada tiket setelah crosscheck ke
maskapai, bukan nominal yang tercantum di dalam kuitansi agen penjualan tiket.
Apabila peserta tidak menyerahkan karcis/tiket, boarding pass, airport tax, serta bukti pengeluaran
lainnya, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan, bukti-bukti tersebut
harus bisa dipertanggungjawabkan.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami
cantumkan di atas.
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon
peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
Tembusan Yth:
Kepala BPSDMPK dan PMP
Lampiran surat
Nomor
: 533/J10.3/DL/2013
Tanggal
: 4 Oktober 2013
Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap III Tahun 2013 Angkatan ke-2
Tanggal 17 s.d. 29 Oktober 2013
Di PPPPTK Matematika
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Nama
Romlah, S.Pd.
Agus Setiawan, S.Pd.
Zuheri, S.Pd.
Yanti, S.Pd.
Tasno Efendi, S.Pd.
Pepen Ruspendi, S.Pd
Atin Supriyati, S.Pd.,M.Pd.
Mahmudi, S.Pd.
Nursalim, S.Pd.
Rosidin, S./Pd.
Umi Laela, S.Pd.
Wuryanto, S.Pd.
Tjandra Irawati, S.Pd.
Titik Widajati, S.Pd.
Heru Pramono, S.Pd.
Umi Supraptinah, S.Pd.
Muh. Miftah, S.Pd.
Lusia Kristiana, S.Pd.
Gimin, S.Pd.
IGN Dwi Suryaningsih, M.Pd
Wiwik Sustiwi Riani, M.Pd.
Drs. Sudarsono, M.Ed.
Hari Isnawan Sutrisno, S.Pd.
Soeharjanti
Dra. Subaidah, MM.
Peny Christiana, S.Pd., M.Pd.
Suwoto, S.Pd.
Bambang Saifuddin Zuhri., S.Pd.
Aris Budiono, M.Pd.
Yuyun Dila Saputra, S.Pd
Sarni, S.Pd.
Dra. Tatik Liharmamik
Khoirul Faizin, S.Pd., M.Pd.
Drs. Rudiyanto
Dwi Iswinarno, S.Pd.
Supardi, S.Pd.
Instansi
SMPN 6 Sabang
SMPN 5 Pandang Panjang
SMPN 2 Panti
SMPN 13 OKU
SMPN 3 Selawu
SMPN 1 Sukaraja
SMPN 3 Majlengka
SMPN 2 Salatiga
SMPN 1 Jepara
SMPN 2 Karamat
SMPN 13 Kota Tegal
SMPN 1 Surakarta
SMPN 3 Bukateja
SMPN 2 Purbalingga
SMPN 6 Pekalongan
SMPN 1 Masaran
SMPN 2 Gemplong
SMPN 1 Blangsong
SMP Negeri 2 Sedayu
SMPN 1 Imogiri
SMPN 4 Wonosari
SMPN 11 Yogyakarta
SMPN Persatuan Mertoyudan
SMPN 5 Kota Probolinggo
SMPN 2 Probolinggo
SMPN 1 Tulungagung
SMPN 1 Sumbergempol
SMPN 1 Ngancar
SMPN 2 Jenangan
SMP N 1 Blitar
SMPN 2 Nganjuk
SMPN 10 Pasuruahan
SMPN 2 Winongan
SMPN 1 Bluto
SMPN 5 Sungai Tebelian
SMPN 1 Sulamu
Kabupaten/Kota
Kota Sabang
Kota Padang Panjang
Kab. Pasaman
Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Tasikmalaya
Kab. Sukaraja
Kab. Majalengka
Kota Salatiga
Kab. Jepara
Kab. Tegal
Kota Tegal
Kota Surakarta
Kab. Purbalingga
Provinsi
NAD
Sumbar
Sumsel
Jabar
Jateng
Kota Pekalongan
Kab. Sragen
Kab. Kendal
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kota Yogyakarta
Kab. Sleman
DIY
Kota Probolinggo
Kab. Tulungagung
Kab. Kediri
Kab. Ponorogo
Kota Blitar
Kab. Nganjuk
Jatim
Kab. Pasuruan
Kab. Sumenep
Kab. Sintang
Kab. Kupang
Kalbar
NTT
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar,
tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD
Tanggal SPD
:
:
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
:
:
II Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
III Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
IV Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
V Tiba di
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
Nomor
Lampiran
Hal
: 533/J10.3 /DL/2013
: satu bendel
: Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap III Tahun 2013
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
1 Kota Sabang, Aceh
2 Kota Padang Panjang, Sumbar
3 Kab. Pasaman, Sumbar
4 Kab. OKU, Sumsel
5 Kab. Tasikmalaya, Jabar
6 Kab. Sukaraja, Jabar
7 Kab. Majalengka,Jabar
8 Kab. Purbalingga, Jateng
9 Kota. Salatiga, Jateng
10 Kab. Jepara, Jateng
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kab. Tegal, Jateng
Kota Tegal, Jateng
Kab. Sragen, Jateng
Kota Surakarta, Jateng
Kota Pekalongan, Jateng
Kab. Kendal, Jateng
Kab. Bantul, DIY
Kab. Gunung Kidul, DIY
Kota Yogyakarta, DIY
Kab. Sleman, DIY
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
4 Oktober 2013
Kab. Pasuruan, Jatim
Kota Probolinggo, Jatim
Kab. Tulungagung, Jatim
Kab. Kediri, Jatim
Kab. Ponorogo, Jatim
Kota Blitar, Jatim
Kab. Nganjuk, Jatim
Kab. Sumenep, Jatim
Kab. Sintang, Kalbar
Kab. Kupang, NTT
Dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga
yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan formal yang memfokuskan
perhatian untuk meningkatkan, membina, dan mengembangkan kompetensi, serta kinerja Sumber Daya
Manusia (SDM) di tingkat nasional khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan
Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan
Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap III Tahun 2013
Angkatan ke-2. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai 17 s.d. 29 Oktober 2013 di PPPPTK Matematika,
Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum
merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap
II (jenjang lanjut) tahun-tahun sebelumnya. Selain itu yang bersangkutan juga sudah kami konfirmasi. Jika
peserta yang tercantum tersebut mendadak berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu
untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 08122794092 a.n. Suhermin atau
081392226606 a.n. Sri Purnama Surya karena akan diganti dengan peserta lainnya.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in
: Kamis, 17 Oktober 2013 mulai pukul 10.00 WIB
Pembukaan
: Kamis, 17 Oktober 2013 pukul 14.00 WIB
Penutupan
: Selasa, 29 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah
2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditandatangani oleh pemberi tugas dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
3. Fotokopi NPWP
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
Ketentuan lain:
1. Membawa laptop
2. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
3. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
4. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Perlu kami sampaikan bahwa:
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan:
a. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).
b. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas
ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass
dan airport tax yang telah digunakan.
Pertanggungjawaban perjalanan peserta, yang meliputi tiket, boarding pass, airport tax, dsb harus sesuai
dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam
database penerbangan (karena dalam pemeriksaan, BPK akan mengecek bukti perjalanan).
Panitia mengganti biaya tiket sesuai dengan nominal yang tercantum pada tiket setelah crosscheck ke
maskapai, bukan nominal yang tercantum di dalam kuitansi agen penjualan tiket.
Apabila peserta tidak menyerahkan karcis/tiket, boarding pass, airport tax, serta bukti pengeluaran
lainnya, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan, bukti-bukti tersebut
harus bisa dipertanggungjawabkan.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami
cantumkan di atas.
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon
peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
Tembusan Yth:
Kepala BPSDMPK dan PMP
Lampiran surat
Nomor
: 533/J10.3/DL/2013
Tanggal
: 4 Oktober 2013
Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap III Tahun 2013 Angkatan ke-2
Tanggal 17 s.d. 29 Oktober 2013
Di PPPPTK Matematika
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Nama
Romlah, S.Pd.
Agus Setiawan, S.Pd.
Zuheri, S.Pd.
Yanti, S.Pd.
Tasno Efendi, S.Pd.
Pepen Ruspendi, S.Pd
Atin Supriyati, S.Pd.,M.Pd.
Mahmudi, S.Pd.
Nursalim, S.Pd.
Rosidin, S./Pd.
Umi Laela, S.Pd.
Wuryanto, S.Pd.
Tjandra Irawati, S.Pd.
Titik Widajati, S.Pd.
Heru Pramono, S.Pd.
Umi Supraptinah, S.Pd.
Muh. Miftah, S.Pd.
Lusia Kristiana, S.Pd.
Gimin, S.Pd.
IGN Dwi Suryaningsih, M.Pd
Wiwik Sustiwi Riani, M.Pd.
Drs. Sudarsono, M.Ed.
Hari Isnawan Sutrisno, S.Pd.
Soeharjanti
Dra. Subaidah, MM.
Peny Christiana, S.Pd., M.Pd.
Suwoto, S.Pd.
Bambang Saifuddin Zuhri., S.Pd.
Aris Budiono, M.Pd.
Yuyun Dila Saputra, S.Pd
Sarni, S.Pd.
Dra. Tatik Liharmamik
Khoirul Faizin, S.Pd., M.Pd.
Drs. Rudiyanto
Dwi Iswinarno, S.Pd.
Supardi, S.Pd.
Instansi
SMPN 6 Sabang
SMPN 5 Pandang Panjang
SMPN 2 Panti
SMPN 13 OKU
SMPN 3 Selawu
SMPN 1 Sukaraja
SMPN 3 Majlengka
SMPN 2 Salatiga
SMPN 1 Jepara
SMPN 2 Karamat
SMPN 13 Kota Tegal
SMPN 1 Surakarta
SMPN 3 Bukateja
SMPN 2 Purbalingga
SMPN 6 Pekalongan
SMPN 1 Masaran
SMPN 2 Gemplong
SMPN 1 Blangsong
SMP Negeri 2 Sedayu
SMPN 1 Imogiri
SMPN 4 Wonosari
SMPN 11 Yogyakarta
SMPN Persatuan Mertoyudan
SMPN 5 Kota Probolinggo
SMPN 2 Probolinggo
SMPN 1 Tulungagung
SMPN 1 Sumbergempol
SMPN 1 Ngancar
SMPN 2 Jenangan
SMP N 1 Blitar
SMPN 2 Nganjuk
SMPN 10 Pasuruahan
SMPN 2 Winongan
SMPN 1 Bluto
SMPN 5 Sungai Tebelian
SMPN 1 Sulamu
Kabupaten/Kota
Kota Sabang
Kota Padang Panjang
Kab. Pasaman
Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Tasikmalaya
Kab. Sukaraja
Kab. Majalengka
Kota Salatiga
Kab. Jepara
Kab. Tegal
Kota Tegal
Kota Surakarta
Kab. Purbalingga
Provinsi
NAD
Sumbar
Sumsel
Jabar
Jateng
Kota Pekalongan
Kab. Sragen
Kab. Kendal
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kota Yogyakarta
Kab. Sleman
DIY
Kota Probolinggo
Kab. Tulungagung
Kab. Kediri
Kab. Ponorogo
Kota Blitar
Kab. Nganjuk
Jatim
Kab. Pasuruan
Kab. Sumenep
Kab. Sintang
Kab. Kupang
Kalbar
NTT
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar,
tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD
Tanggal SPD
:
:
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
:
:
II Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
III Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
IV Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
V Tiba di
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.