panggilan sma tahap III akt 1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Nomor
Lampiran
Hal
: 532 /J10.3 /DL/2013
: Satu bendel
: Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap III
4 Oktober 2013
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
1
Kota Lhokseumawe , Aceh
12 Kota Yogyakarta, DIY
23 Kab. Tuban, Jawa Timur
2
Kab. Deli Serdang, Sumut
13 Kab. Kendal, Jawa Tengah
24 Kota Malang, Jawa Timur
3
Kab. Lahat, Sumsel
14 Kab. Boyolali, Jawa Tengah
25 Kab. Jombang, Jawa Timur
4
Kab. Tanah Datar, Sumbar
15 Kab. Purworejo, Jawa Tengah
26 Kab. Penajam Paser Utara, Kaltim
5
Kab. Lingga , Kepri
16 Kab. Semarang, Jawa Tengah
27 Kota Samarinda, Kaltim
6
Kota Tanjungpinang, Kepri
17 Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
28 Kab. Bangli, Bali
7
Kota Jakarta Timur, DKI
18 Kota Kediri, Jawa Timur
29 Kab. Gianyar, Bali
8
Kab. Sukabumi , Jawa Barat
19 Kab. Pamekasan, Jawa Timur
30 Kab. Lombok Barat, NTB
9
Kota Cilegon, Banten
20 Kab. Bangkalan, Jawa Timur
31 Kab. Sumbawa Barat, NTB
10 Kab. Sleman, DIY
21 Kab. Sampang, Jawa Timur
11 Kab. Gunung Kidul, DIY
22 Kota Batu, Jawa Timur
Dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga
yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan formal yang memfokuskan
perhatian untuk meningkatkan, membina, dan mengembangkan kompetensi, serta kinerja Sumber Daya
Manusia (SDM) di tingkat nasional khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan
Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan
Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap III Tahun 2013
Angkatan ke-1. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai 17 s.d. 29 Oktober 2013 di PPPPTK Matematika,
Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum
merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap
II (jenjang lanjut) tahun-tahun sebelumnya. Selain itu yang bersangkutan juga sudah kami konfirmasi. Jika
peserta yang tercantum tersebut mendadak berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu
untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 085726518604 a.n. Tika Abri Astuti
atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya karena akan diganti dengan peserta lainnya.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in
: Kamis, 17 Oktober 2013 mulai pukul 10.00 WIB
Pembukaan
: Kamis, 17 Oktober 2013 pukul 14.00 WIB
Penutupan
: Selasa, 29 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah
2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditandatangani oleh pemberi tugas dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
3. Fotokopi NPWP
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
Ketentuan lain:
1. Membawa laptop
2. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
3. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
4. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Perlu kami sampaikan bahwa:
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan:
a. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).
b. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas
ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass
dan airport tax yang telah digunakan.
Pertanggungjawaban perjalanan peserta, yang meliputi tiket, boarding pass, airport tax, dsb harus sesuai
dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam
database penerbangan (karena dalam pemeriksaan, BPK akan mengecek bukti perjalanan).
Panitia mengganti biaya tiket sesuai dengan nominal yang tercantum pada tiket setelah crosscheck ke
maskapai, bukan nominal yang tercantum di dalam kuitansi agen penjualan tiket.
Apabila peserta tidak menyerahkan karcis/tiket, boarding pass, airport tax, serta bukti pengeluaran
lainnya, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan, bukti-bukti tersebut
harus bisa dipertanggungjawabkan.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami
cantumkan di atas.
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon
peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
Tembusan Yth:
1. Kepala BPSDMPK dan PMP;
2. Kepala Sekolah Yang Bersangkutan;
Lampiran surat
Nomor
: 532/J10.3/DL/2013
Tanggal
: 4 Oktober 2013
Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap III Tahun 2013 Angkatan ke-1
Tanggal 17 s.d. 29 Oktober 2013
Di PPPPTK Matematika
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Nama
Jhon Abdi, S.Pd.
Dekson, S.Pd.
Hariyanto, S.Pd.
Doslan Damanik, S.Pd.
Dra. Nelvia Deni
Samsul Hadi, S.Pd., M.Pd.
Drs. Kariadi
Dra. Dwi Asmara Kamiyati
Tuti Suprapti, S.Pd., M.Pd.
Usman Afif
Maryono, S.Pd.
Muhamad Romdoni, S.Pd.
Herin Indriyanto, S.Pd.
Siti Kawiyah, S.Pd.
Mulaba, S.Pd
Mohamad Zabur, S.Pd
Panut, S.Pd.
Lasno, S.Pd
Drs. Pujono
Hartini, S.Pd.
Dana Rufaida, S.Pd.
H. Sunyoto, S.Pd., M.Si.
Mohammad Jufri, S.Pd.
Wiwik Lambang Wati, S.Pd.
Muhammad Zahri, S.Pd
Wiwik Sugiarti, S.Pd.
Siti Patfiyah, S.Pd.
Kukuh Retno Wahyu Utami
Drs. Budiyanto
Choirul Anam, S.Pd., M.Eng.
Pujiani, S.Pd.
Ni Nengah Widiastiti, S.Pd.
I Nyoman Suwita, S.Pd.
Drs. Nurhadi
Muhammad Anwar, S.Pd.
Zainul Hurmain, S.Si.
Instansi
Kabupaten/Kota
Provinsi
SMAN 1 Lhokseumawe
SMAN 1 Lubuk Pakam
SMAN 1 Lahat
SMAN 2 Lahat
SMAN 1 Batipuh
SMAN 1 Lingga Utara
SMAN 1 Tanjungpinang
SMAN 22 Jakarta
SMAN 1 Cibadak
SMAN 2 KS Cilegon
SMAN 2 Sleman
SMAN 1 Minggir
SMAN 2 Playen
SMAN 2 Yogyakarta
SMAN 1 Prambanan
SMAN 1 Patean
SMAN 1 Andong
SMAN 1 Simo
SMAN 1 Purworejo
SMAN 2 Ungaran
SMA 1 Wonosobo
SMAN 1 Kediri
SMAN 1 Pademawu
SMAN 1 Kamal
SMAN 1 Kedundung
SMAN 2 Batu
SMAN 3 Tuban
SMAN 3 Malang
SMAN 3 Jombang
Kota Lhokseumawe
Kab. Deli Serdang
Aceh
Sumatera Utara
Kab. Lahat
Sumatera Selatan
Kab. Tanah Datar
Kab. Lingga
Kota Tanjungpinang
Kota Jakarta Timur
Kab. Sukabumi
Kota Cilegon
Kab. Sleman
Kab. Sleman
Kab. Gunung Kidul
Kota Yogyakarta
Kab. Sleman
Kab. Kendal
Sumatera Barat
SMAN 1 Penajam Paser Utara
Kab. Penajam Paser Utara
SMAN 8 Samarinda
SMAN 1 Tembuku
SMAN 1 Gianyar
SMAN 1 Gunung Sari
SMAN 2 Gerung
SMAN 1 Jereweh
Kota Samarinda
Kab. Bangli
Kab. Gianyar
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Banten
DI. Yogyakarta
Kab. Boyolali
Kab. Purworejo
Kab. Semarang
Kab. Wonosobo
Kota Kediri
Kab. Pamekasan
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kota Batu
Kab. Tuban
Kota Malang
Kab. Jombang
Kab. Lombok Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Timur
Bali
NTB
Kab. Sumbawa Barat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD
Tanggal SPD
:
:
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
:
:
II Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
III Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
IV Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
V Tiba di
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Nomor
Lampiran
Hal
: 532 /J10.3 /DL/2013
: Satu bendel
: Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap III
4 Oktober 2013
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
1
Kota Lhokseumawe , Aceh
12 Kota Yogyakarta, DIY
23 Kab. Tuban, Jawa Timur
2
Kab. Deli Serdang, Sumut
13 Kab. Kendal, Jawa Tengah
24 Kota Malang, Jawa Timur
3
Kab. Lahat, Sumsel
14 Kab. Boyolali, Jawa Tengah
25 Kab. Jombang, Jawa Timur
4
Kab. Tanah Datar, Sumbar
15 Kab. Purworejo, Jawa Tengah
26 Kab. Penajam Paser Utara, Kaltim
5
Kab. Lingga , Kepri
16 Kab. Semarang, Jawa Tengah
27 Kota Samarinda, Kaltim
6
Kota Tanjungpinang, Kepri
17 Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
28 Kab. Bangli, Bali
7
Kota Jakarta Timur, DKI
18 Kota Kediri, Jawa Timur
29 Kab. Gianyar, Bali
8
Kab. Sukabumi , Jawa Barat
19 Kab. Pamekasan, Jawa Timur
30 Kab. Lombok Barat, NTB
9
Kota Cilegon, Banten
20 Kab. Bangkalan, Jawa Timur
31 Kab. Sumbawa Barat, NTB
10 Kab. Sleman, DIY
21 Kab. Sampang, Jawa Timur
11 Kab. Gunung Kidul, DIY
22 Kota Batu, Jawa Timur
Dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga
yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan formal yang memfokuskan
perhatian untuk meningkatkan, membina, dan mengembangkan kompetensi, serta kinerja Sumber Daya
Manusia (SDM) di tingkat nasional khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan
Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan
Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap III Tahun 2013
Angkatan ke-1. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai 17 s.d. 29 Oktober 2013 di PPPPTK Matematika,
Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum
merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap
II (jenjang lanjut) tahun-tahun sebelumnya. Selain itu yang bersangkutan juga sudah kami konfirmasi. Jika
peserta yang tercantum tersebut mendadak berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu
untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 085726518604 a.n. Tika Abri Astuti
atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya karena akan diganti dengan peserta lainnya.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in
: Kamis, 17 Oktober 2013 mulai pukul 10.00 WIB
Pembukaan
: Kamis, 17 Oktober 2013 pukul 14.00 WIB
Penutupan
: Selasa, 29 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah
2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditandatangani oleh pemberi tugas dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
3. Fotokopi NPWP
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
Ketentuan lain:
1. Membawa laptop
2. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
3. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
4. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Perlu kami sampaikan bahwa:
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan:
a. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).
b. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas
ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass
dan airport tax yang telah digunakan.
Pertanggungjawaban perjalanan peserta, yang meliputi tiket, boarding pass, airport tax, dsb harus sesuai
dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam
database penerbangan (karena dalam pemeriksaan, BPK akan mengecek bukti perjalanan).
Panitia mengganti biaya tiket sesuai dengan nominal yang tercantum pada tiket setelah crosscheck ke
maskapai, bukan nominal yang tercantum di dalam kuitansi agen penjualan tiket.
Apabila peserta tidak menyerahkan karcis/tiket, boarding pass, airport tax, serta bukti pengeluaran
lainnya, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan, bukti-bukti tersebut
harus bisa dipertanggungjawabkan.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami
cantumkan di atas.
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon
peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
Tembusan Yth:
1. Kepala BPSDMPK dan PMP;
2. Kepala Sekolah Yang Bersangkutan;
Lampiran surat
Nomor
: 532/J10.3/DL/2013
Tanggal
: 4 Oktober 2013
Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap III Tahun 2013 Angkatan ke-1
Tanggal 17 s.d. 29 Oktober 2013
Di PPPPTK Matematika
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Nama
Jhon Abdi, S.Pd.
Dekson, S.Pd.
Hariyanto, S.Pd.
Doslan Damanik, S.Pd.
Dra. Nelvia Deni
Samsul Hadi, S.Pd., M.Pd.
Drs. Kariadi
Dra. Dwi Asmara Kamiyati
Tuti Suprapti, S.Pd., M.Pd.
Usman Afif
Maryono, S.Pd.
Muhamad Romdoni, S.Pd.
Herin Indriyanto, S.Pd.
Siti Kawiyah, S.Pd.
Mulaba, S.Pd
Mohamad Zabur, S.Pd
Panut, S.Pd.
Lasno, S.Pd
Drs. Pujono
Hartini, S.Pd.
Dana Rufaida, S.Pd.
H. Sunyoto, S.Pd., M.Si.
Mohammad Jufri, S.Pd.
Wiwik Lambang Wati, S.Pd.
Muhammad Zahri, S.Pd
Wiwik Sugiarti, S.Pd.
Siti Patfiyah, S.Pd.
Kukuh Retno Wahyu Utami
Drs. Budiyanto
Choirul Anam, S.Pd., M.Eng.
Pujiani, S.Pd.
Ni Nengah Widiastiti, S.Pd.
I Nyoman Suwita, S.Pd.
Drs. Nurhadi
Muhammad Anwar, S.Pd.
Zainul Hurmain, S.Si.
Instansi
Kabupaten/Kota
Provinsi
SMAN 1 Lhokseumawe
SMAN 1 Lubuk Pakam
SMAN 1 Lahat
SMAN 2 Lahat
SMAN 1 Batipuh
SMAN 1 Lingga Utara
SMAN 1 Tanjungpinang
SMAN 22 Jakarta
SMAN 1 Cibadak
SMAN 2 KS Cilegon
SMAN 2 Sleman
SMAN 1 Minggir
SMAN 2 Playen
SMAN 2 Yogyakarta
SMAN 1 Prambanan
SMAN 1 Patean
SMAN 1 Andong
SMAN 1 Simo
SMAN 1 Purworejo
SMAN 2 Ungaran
SMA 1 Wonosobo
SMAN 1 Kediri
SMAN 1 Pademawu
SMAN 1 Kamal
SMAN 1 Kedundung
SMAN 2 Batu
SMAN 3 Tuban
SMAN 3 Malang
SMAN 3 Jombang
Kota Lhokseumawe
Kab. Deli Serdang
Aceh
Sumatera Utara
Kab. Lahat
Sumatera Selatan
Kab. Tanah Datar
Kab. Lingga
Kota Tanjungpinang
Kota Jakarta Timur
Kab. Sukabumi
Kota Cilegon
Kab. Sleman
Kab. Sleman
Kab. Gunung Kidul
Kota Yogyakarta
Kab. Sleman
Kab. Kendal
Sumatera Barat
SMAN 1 Penajam Paser Utara
Kab. Penajam Paser Utara
SMAN 8 Samarinda
SMAN 1 Tembuku
SMAN 1 Gianyar
SMAN 1 Gunung Sari
SMAN 2 Gerung
SMAN 1 Jereweh
Kota Samarinda
Kab. Bangli
Kab. Gianyar
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Banten
DI. Yogyakarta
Kab. Boyolali
Kab. Purworejo
Kab. Semarang
Kab. Wonosobo
Kota Kediri
Kab. Pamekasan
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kota Batu
Kab. Tuban
Kota Malang
Kab. Jombang
Kab. Lombok Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Timur
Bali
NTB
Kab. Sumbawa Barat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP.196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD
Tanggal SPD
:
:
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
:
:
II Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
III Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
IV Tiba di
Pada Tanggal
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
V Tiba di
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001
V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.