Lampiran Beasiswa 2016

Form

Bengkatis,
Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth
1 (satu)Berkas

Permohonan Biaya

Pendidikan.

1"A

..........2016

:

Bapak Bupati Bengkalis

c/q.

Sekretariat Tirn Seleksi Penyediaan Biaya
Pendidikan pada Bagran Kesejahteraan
Sekretariat Daerah Kab. Bengkalis

DiBengkalis.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah

l. Namalengkap

2. NIK
3. Tempat dan Tgl. Lahir
4. Alamat
5. No. Telp. I Hp.
6. Perquruan Tinqgi

ini

:

:
:
:

:

a. No. Iflduk Mahasiswa
b. Perguruan Tinggi
c. Fakultas
d. Jurusan I Prodi.
e. IP Kumulatif

7.

f.

Semester/Tingkat

Biodata Keluarga

a. NamaAyah/Ibu
b. Tempat dan Tg1. Lahir

c. Pekerjaan
d. Alamat
Detgan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk dapat mernberikan Biaya
Pendidikan kepada say4 dan sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini terlarnpir saya
sampaikan bahan administrasi sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan dilegalisir ;
2. Fotokopi Kafiu Tanda Penduduk (KTP) dan dilegalisir ;
3. Fotokopi Akta Kelahiran dan dilegalisir ;
4. Fotokopi Kartu Mahasi$trayang masih berlaku dan dilegalisir ;
5. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester pertama s/d terakhir yang dilegalisir ;
6. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggl (Asli) ;
7. Surat Pernyataan (sesuai Form 2) ;
8. Fotokopi Buku Tabungan Bank Mandiri Syari'ah atas namapemohon dan dilegalisir ;

.

Demikian surat pemohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

^

Hormat Sayq

fr-** I
I uooo

t

(narna lengkap)

NIM.

Form

Bengkalis,
Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth
1 (satu)Berkas

Permohonan Biaya

Pendidikan.

lB

...........2016

:

Bapak Bupati Bengkalis

e/q"

Tirn Seleksi Penyediaan Biaya
Pendidikan pada Bagran Kesejahteraan
Sekretariat

Sekretariat Daerah Kab. Bengkalis

DiBengkalis.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah

1. Namalengkap

ini

:

2. NIK
3. Tempat dan TgI. Lahir
4. Alamat
5.
6.

No. Telp. / Hp.

7.

Biodata Keluarga

Perguruan Tinsgi
a. No. Induk Mahasiswa
b. Perguruan Tinggi
c. Fakultas
d. Jurusan I Prodi.
e. IP Kumulatif
f. SemesterlTingkat

a.
b.
c.
d.

NamaAyah/Ibu
Tempat dan Tg1. Lahir
Pekerjaan

Alamat

Dengan ini mengajukan pernohonan kepada Bapak Bupati unfuk dapat memberikan Biaya
Pendidikan kepada say4 dan sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini terlarnpir saya
sampaikan bahan adminstrasi sebagai berikut :
l Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan dilegalisir ;
?. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan dilegalisir ;
3. Fotokopi Akta Keiahilan dm dilegalisir ;
4. Fotokopi Ijazah SlTPlSederajat dan Sl-TA/Sederajat dan dilegalisir ;
5. Fotokopi Kartu Mahasiswayaxg masih berlaku dan dilegalisir ;
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester pertama sld terakhir yang dilegalisir ;

7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli) ;
8. Surat Pernyataan (sesuai Form 2) ;
9. Fotokopi Buku Tab'rngan Bank Mandiri Syari'ah atas nama pemohon dan dilegalisir ;

Dsmikian surat permohonan ini saya ajukan" jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukurn yang berlaku.

Honnat Saya,

I

Meterai

I

Looo
t_________J

I

{nama lengkap)

NIM.

Form 2

SURAT PERI\YATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

NIM
Perguruan Tinggr
Fakultas
.IurusanlProgram Studi

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

:

1.

Tidak berkedudukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) ;

2.

Tidak sedang menerima beasiswa lain dari Pemerintah Kabupaten Bengkalis

3. Tidak menuntut hasil

;

seleksi administrasi Penyediaan Biaya Pendidikan dari Pemerintah Kab.

Bengkalis;

4.

Seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai bahan larnpiran permohonan Biaya Pendidikan
kepada Pemerintah Kabupaten Bengkalis adalah benar dan sesuai dengan aslinya.

Demikian pernyataan

ini

saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkalis,
Hormat Saya,

{nama lengkap)

NIM.

2016.