20160526022637formulir beasiswa SPs 2016

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS GADJAH MADA
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

…………………………………………………………………….....

Tempat,tanggal lahir

:

…………………………………………………………………….....

Alamat

:

…………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………….....

No.Telp/HP

:

…………………………………………………………………….....

Program Studi S1

:

…………………………………………………………………….....

Universitas Asal S1

:

…………………………………………………………………….....

Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN PT : ..…………………………………………………………….....
IPK S1

:

…………………………………………………………………….....

Skor TPA/PAPS

:

…………………………………………………………………….....

Skor Toefl/ITP/AcEPT

:

…………………………………………………………………….....

Prodi/Minat Studi S2 yg diminati :

…………………………………………………………………….....

Menyatakan berminat mengikuti Program Magister / S2 Multidiplin di Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah
Mada dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Sekolah Pascasarjana UGM Tahun Akademik 2016/2017.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menerima beban tugas akademik dari Sekolah Pascasarjana UGM selama
menerima beasiswa, serta bersedia menandatangani surat perjanjian.
Yogyakarta, ……………………
Yang Menyatakan,
…………………………..
Catatan: Pada saat penyerahan formulir ini dilampiri dengan:
N
o
1
2
3
4
5
6
7

Persyaratan

Keterangan (Diisi Petugas)

Fotocopy bukti pendaftaran on line dari DPP UGM
Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir
Fotocopy Transkrip nilai S1 yang dilegalisir
Fotocopy Sertifikat Akreditasi PTN/PTS Asal S1dengan peringkat Nilai A
Fotocopy Sertifikat TPA/PAPS minimal Skor 550
Fotocopy Sertifikat TOEFL/AcEPT/ITP minimal Skor 500
Surat keterangan sehat dari dokter puskemas/dokter rumah sakit

…………………………………….