All Formulir Beasiswa 2016
Form 1
Formulir Data Beasiswa
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2016
Yth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM
:
2. Nama KTM
:
3. Nama KTP
:
4. Nomor KTP
:
5. JenisKelamin *
:
6. Semester
:
7. IPK
:
8. No. HP
:
9. Email
:
10. Jurusan
*
11. Jenis Pekerjaan Ortu *
:
:
Laki – Laki
Perempuan
Manajemen
Akuntansi
Ekonomi Pembangunan
Akuntansi Sektor Publik
Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh
Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan
12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :
13. Tempat, Tanggal Lahir
:
14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali
:
15. Alamat KTP Ortu/wali
:
16. Prestasi Kemahasiswaan *
:
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,
Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan
di lingkungan Fakultas Ekonomi
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi
Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas
dan lain sebagainya baik regional, nasional dan
internasional
17. TagihanListrik
:
18. PBB
:
19. Nama Ayah kandung
:
20. Nama Ibu kandung
:
21. No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun
2016 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan
sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.
Pemohon ,
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
*) centang untuk yang dipilih
Form 2
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 311/UN46.1.12/KM/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama
: Fathor AS., S.E., M.M.
NIP
: 197811152003121001
Pangkat dan golongan : Penata / IIIc
Jabatan
: Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Trunojoyo Madura
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama
:
NIM
:
semester
:
Jurusan
:
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan
benar-benar :
1. Sedang tidak menerima beasiswa tahun anggaran 2016,
2. Tidak sedang mengajukan beasiswa dari pihak manapun,
3. Tidak melanggar Tata Perilaku Kehidupan Kampus (TPK2),
4. Berkelakuan baik, dan
5. Memenuhi janji-janji yang diajukan.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, - -2016
Pembantu Dekan III,
Fathor AS., S.E., M.M.
NIP 197811152003121001
Form 3
PERMOHONAN BEASISWA MINAT BAKAT
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Yth. Bapak Rektor
Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
di tempat
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Nomor Induk Mahasiswa
Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan
Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank
:
:
:
:
:
(Di kosongkan saja)
:
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
:
:
: (Di kosongkan saja)
:
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
:
:
2016
(Di kosongkan saja)
:
:
:
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa....................................
Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang
ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III
Bangkalan,
Pemohon
Pas Photo
3X4
Fathor AS., S.E., M.M.
NIP. 197811152003121001
NIM.
-
- 2016
Form 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama
: ……………………………….............................................
NIM
: ……………………………….............................................
Jurusan / Program Studi
: ……………………………….............................................
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
untuk mengajukan beasiswa ………………… Tahun 2016
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya
atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk
anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.
……………....., …………………......
Yang memberi ijin,
(………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
Form 5
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................
Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten ..................................................
Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah
: ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Nama Ibu
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai
tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Namanama anak dan tanggungan sebagai berikut.
N
o
1.
Nama anak
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Status anak
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, .........
Orang tua
Lurah/Kepala Desa
.................................
..................................
Form 6
S U R AT P E R N YATAA N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia membuat atau menyusun
PKM (Program Kreatifitas Mahasiswa) Baik PKM AI/GT Maupun PKM 5 Bidang di tahun
2016 Sebagai Ketua. Apabila saya melanggar, maka saya SIAP UNTUK TIDAK
DIPRIORITASKAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA PADA PERIODE /
TAHUN BERIKUTNYA baik beasiswa yang bersumber dari DIPA dan / atau NON DIPA.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Bangkalan
Pada Tanggal
: - - 2016
Yang Membuat Pernyataan
……………………………
NIM.
Form 7
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................................
Kecamatan
......................................
Kota/Kabupaten
............................................
Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N0
Nama
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
1.
2.
3.
4.
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
..................................
Form 8
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN AKADEMIK (BEASISWA ASISTEN)
Yang bertandatangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di
bawah ini :
Nama
NIM
Jurusan/Program Studi
Fakultas
:
:
:
: Ekonomi dan Bisnis
Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa asisten (peningkatan
softkskill Mahasiswa) Tahun 2016 guna menunjang keberhasilan studinya. Kami berjanji akan
memberikan tugas terstruktur kepada mahasiswa dan pembahasannya melalui asisten di luar
jam perkuliahan normal minimal 12 kali pertemuan. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa
tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari
menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai :
Sangatbaik Baik Cukup
Disiplin Akademik
(4)
(3)
(2)
Integritas Kepribadian
(4)
(3)
(2)
(4)
(3)
(2)
Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler
Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.
Bangkalan,
-
- 2016
Mengetahui,
Ketua Jurusan ………………….
Dosen Pengampu MK,
...............................................
NIP. ………..........................
..........................................
NIP. ………......................
Mengetahui PD III,
Fathor AS., S.E., M.M.
NIP. 197811152003121001
Note: nilai dicentang dan di isi oleh dosen pengampu MK
Form 9
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT PENGANTAR BEASISWA MAGANG INSTITUSI
Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama
:
NIP
:
Pangkat dan golongan :
Jabatan
:
dengan ini menerangkan bahwa,
nama
:
NIM
:
semester
:
jurusan
:
fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura yang kami
rekomendasikan untuk magang institusi di unit kami dan mahasiswa bersangkutan telah
berjanji untuk bersedia menandatangani kontrak magang.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan,
- - 2016
Kajur/unit/dan lain sebagainya,
.……………………….….
NIP ………………………
Form 10
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
DATA PRIBADI MAHASISWA
CURIKULUM VITAE MAHASISWA
DATA MAHASISWA :
NAMA LENGKAP
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM)
:
:
:
:
FAKULTAS / PROGRAM STUDI
:
SEMESTER
INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK)
:
:
ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI
:
ALAMAT EMAIL
:
TELP AKTIF
:
JENIS BEASISWA
DATA ORANG TUA :
:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Ekonomi dan Bisnis/
______________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Rumah
: ____________________________
Ponsel
: ____________________________
_______________________________________
BAPAK
IBU
KETERANGAN :
NAMA ORANG TUA
PEKERJAAN
INSTANSI
PENGHASILAN PERBULAN
JABATAN / BAGIAN
REKENING LISTRIK (DAYA)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
______________________________________________
______________________________________________
ALAMAT
DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :
NOMOR REKENING
NAMA PEMILIK
BANK
CABANG
Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas.
:
:
:
:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Bangkalan,
-
- 2016
Form 11
(……………………………………)
NAMA TERANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama
:
NIP
:
Pangkat dan golongan :
Jabatan
: Kaprodi …………………………..
dengan ini menerangkan bahwa,
nama
:
NIM
:
semester
:
jurusan
:
fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura dan yang
bersangkutan telah menyelesaikan proposal tugas akhir. Saya rekomendasikan untuk
mendapatkan beasiswa DIPA PPA Tugas Akhir.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan,
- - 2016
Kaprodi …………………………,
.……………………….….
NIP ………………………
Form 12
S U R AT P E R N YATAA N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia untuk ikut berpartisipasi
dalam kegiatan Mawapres Tahun 2016-2017 yang dilaksanakan oleh Fakultas Ekonomi dan
Bisnis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Bangkalan
Pada Tanggal
: - - 2016
Yang Membuat Pernyataan
……………………………
NIM.
Formulir Data Beasiswa
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2016
Yth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
diUniversitas Trunojoyo Madura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM
:
2. Nama KTM
:
3. Nama KTP
:
4. Nomor KTP
:
5. JenisKelamin *
:
6. Semester
:
7. IPK
:
8. No. HP
:
9. Email
:
10. Jurusan
*
11. Jenis Pekerjaan Ortu *
:
:
Laki – Laki
Perempuan
Manajemen
Akuntansi
Ekonomi Pembangunan
Akuntansi Sektor Publik
Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh
Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan
12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :
13. Tempat, Tanggal Lahir
:
14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali
:
15. Alamat KTP Ortu/wali
:
16. Prestasi Kemahasiswaan *
:
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,
Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan
di lingkungan Fakultas Ekonomi
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi
Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas
dan lain sebagainya baik regional, nasional dan
internasional
17. TagihanListrik
:
18. PBB
:
19. Nama Ayah kandung
:
20. Nama Ibu kandung
:
21. No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun
2016 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan
sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.
Pemohon ,
(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
*) centang untuk yang dipilih
Form 2
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 311/UN46.1.12/KM/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama
: Fathor AS., S.E., M.M.
NIP
: 197811152003121001
Pangkat dan golongan : Penata / IIIc
Jabatan
: Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Trunojoyo Madura
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama
:
NIM
:
semester
:
Jurusan
:
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan
benar-benar :
1. Sedang tidak menerima beasiswa tahun anggaran 2016,
2. Tidak sedang mengajukan beasiswa dari pihak manapun,
3. Tidak melanggar Tata Perilaku Kehidupan Kampus (TPK2),
4. Berkelakuan baik, dan
5. Memenuhi janji-janji yang diajukan.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, - -2016
Pembantu Dekan III,
Fathor AS., S.E., M.M.
NIP 197811152003121001
Form 3
PERMOHONAN BEASISWA MINAT BAKAT
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Yth. Bapak Rektor
Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
di tempat
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Nomor Induk Mahasiswa
Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan
Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank
:
:
:
:
:
(Di kosongkan saja)
:
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
:
:
: (Di kosongkan saja)
:
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
: (Di kosongkan saja)
:
:
2016
(Di kosongkan saja)
:
:
:
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa....................................
Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang
ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III
Bangkalan,
Pemohon
Pas Photo
3X4
Fathor AS., S.E., M.M.
NIP. 197811152003121001
NIM.
-
- 2016
Form 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
: ……………………………….............................................
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama
: ……………………………….............................................
NIM
: ……………………………….............................................
Jurusan / Program Studi
: ……………………………….............................................
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
untuk mengajukan beasiswa ………………… Tahun 2016
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya
atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk
anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.
……………....., …………………......
Yang memberi ijin,
(………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
Form 5
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................
Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten ..................................................
Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah
: ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Nama Ibu
: ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Kebangsaan
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Penghasilan
: .......................................... / bulan
Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai
tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Namanama anak dan tanggungan sebagai berikut.
N
o
1.
Nama anak
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Status anak
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, .........
Orang tua
Lurah/Kepala Desa
.................................
..................................
Form 6
S U R AT P E R N YATAA N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia membuat atau menyusun
PKM (Program Kreatifitas Mahasiswa) Baik PKM AI/GT Maupun PKM 5 Bidang di tahun
2016 Sebagai Ketua. Apabila saya melanggar, maka saya SIAP UNTUK TIDAK
DIPRIORITASKAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA PADA PERIODE /
TAHUN BERIKUTNYA baik beasiswa yang bersumber dari DIPA dan / atau NON DIPA.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Bangkalan
Pada Tanggal
: - - 2016
Yang Membuat Pernyataan
……………………………
NIM.
Form 7
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................................
Kecamatan
......................................
Kota/Kabupaten
............................................
Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N0
Nama
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
1.
2.
3.
4.
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
..................................
Form 8
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN AKADEMIK (BEASISWA ASISTEN)
Yang bertandatangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di
bawah ini :
Nama
NIM
Jurusan/Program Studi
Fakultas
:
:
:
: Ekonomi dan Bisnis
Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa asisten (peningkatan
softkskill Mahasiswa) Tahun 2016 guna menunjang keberhasilan studinya. Kami berjanji akan
memberikan tugas terstruktur kepada mahasiswa dan pembahasannya melalui asisten di luar
jam perkuliahan normal minimal 12 kali pertemuan. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa
tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari
menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai :
Sangatbaik Baik Cukup
Disiplin Akademik
(4)
(3)
(2)
Integritas Kepribadian
(4)
(3)
(2)
(4)
(3)
(2)
Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler
Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.
Bangkalan,
-
- 2016
Mengetahui,
Ketua Jurusan ………………….
Dosen Pengampu MK,
...............................................
NIP. ………..........................
..........................................
NIP. ………......................
Mengetahui PD III,
Fathor AS., S.E., M.M.
NIP. 197811152003121001
Note: nilai dicentang dan di isi oleh dosen pengampu MK
Form 9
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT PENGANTAR BEASISWA MAGANG INSTITUSI
Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama
:
NIP
:
Pangkat dan golongan :
Jabatan
:
dengan ini menerangkan bahwa,
nama
:
NIM
:
semester
:
jurusan
:
fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura yang kami
rekomendasikan untuk magang institusi di unit kami dan mahasiswa bersangkutan telah
berjanji untuk bersedia menandatangani kontrak magang.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan,
- - 2016
Kajur/unit/dan lain sebagainya,
.……………………….….
NIP ………………………
Form 10
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
DATA PRIBADI MAHASISWA
CURIKULUM VITAE MAHASISWA
DATA MAHASISWA :
NAMA LENGKAP
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM)
:
:
:
:
FAKULTAS / PROGRAM STUDI
:
SEMESTER
INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK)
:
:
ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI
:
ALAMAT EMAIL
:
TELP AKTIF
:
JENIS BEASISWA
DATA ORANG TUA :
:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Ekonomi dan Bisnis/
______________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Rumah
: ____________________________
Ponsel
: ____________________________
_______________________________________
BAPAK
IBU
KETERANGAN :
NAMA ORANG TUA
PEKERJAAN
INSTANSI
PENGHASILAN PERBULAN
JABATAN / BAGIAN
REKENING LISTRIK (DAYA)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
______________________________________________
______________________________________________
ALAMAT
DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :
NOMOR REKENING
NAMA PEMILIK
BANK
CABANG
Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas.
:
:
:
:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Bangkalan,
-
- 2016
Form 11
(……………………………………)
NAMA TERANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama
:
NIP
:
Pangkat dan golongan :
Jabatan
: Kaprodi …………………………..
dengan ini menerangkan bahwa,
nama
:
NIM
:
semester
:
jurusan
:
fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura dan yang
bersangkutan telah menyelesaikan proposal tugas akhir. Saya rekomendasikan untuk
mendapatkan beasiswa DIPA PPA Tugas Akhir.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan,
- - 2016
Kaprodi …………………………,
.……………………….….
NIP ………………………
Form 12
S U R AT P E R N YATAA N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Fakultas
: Ekonomi dan Bisnis
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia untuk ikut berpartisipasi
dalam kegiatan Mawapres Tahun 2016-2017 yang dilaksanakan oleh Fakultas Ekonomi dan
Bisnis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Bangkalan
Pada Tanggal
: - - 2016
Yang Membuat Pernyataan
……………………………
NIM.