UN10F14 11 11 HK0102a 102 SOP Transkrip Akademik
Standard Operating Procedure
PEMBUATAN
TRANSKRIP AKADEMIK
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
0
LEMBAR IDENTIFIKASI
Nama Dokumen
Kode Dokumen
Revisi
Tanggal
Diajukan oleh
:
:
:
:
:
Pembuatan Transkrip Akademik
UN10/F14/11/11/HK.01.02.a/102
1
1 Oktober 2017
Kasubbag Akademik dan
Kemahasiswaan
Dikendalikan oleh
:
Bambang Triwahyu Utomo, SH.
Ketua Jurusan Kedokteran Gigi
Disetujui oleh
:
Dr. Nur Permatasari, drg., MS
Dekan
R. Setyohadi, drg., MS
1
DAFTAR ISI
halaman
LEMBAR IDENTIFIKASI
1
DAFTAR ISI
2
DAFTAR LAMPIRAN
3
A. Tujuan
4
B. Ruang Lingkup
4
C. Pihak Terkait
4
D. Referensi / Dokumen terkait
4
E. Definisi
4
F. Urutan Prosedur
5
G. Bagan Alir
6
LAMPIRAN
2
DAFTAR LAMPIRAN
halaman
1. Tanda Bukti Penyerahan Berkas Untuk Ujian Dan
Pemerosesan Ijazah Sarjana
7
2. Pendaftaran Ujian Skripsi (Model U-1)
9
3. Surat Pernyataan Bebas Peminjaman / Pembayaran
(Model U7)
10
4. Daftar Nilai Dan Kredit Kumulatif (Model U-2)
11
5. Bukti Penyerahan Naskah Skripsi (Model U-8)
12
6. Surat Keterangan Lulus Sarjana (Model U-9)
13
7. Formulir Biodata Sarjana (Model U-10)
14
8. Bukti Penyerahan Berkas Pemerosesan Ijazah
(Model U-15)
16
9. Data Peserta Wisuda
17
10. Surat Pernyataan (Model U-17)
18
11. Syarat Pengambilan Ijazah Dan Transkrip
(Model U-11)
19
3
Standard Operating Procedure
PEMBUATAN TRANSKRIP AKADEMIK
Tujuan :
Membuat bukti resmi perolehan nilai mahasiswa selama
menempuh pendidikan pada Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya.
Ruang Lingkup :
Pembuatan transkrip akademik diterapkan pada
mahasiswa yang terdaftar di Fakultas Kedokteran Gigi
semua
Pihak Terkait :
1. Dekan
2. Wakil Dekan I
3. Kasubbag Akademik
4. Bagian akademik
5. Mahasiswa
Referensi / Dokumen Terkait :
1. Keputusan Rektor tentang Pedoman Pendidikan Universitas
Brawijaya Malang
2. Keputusan Dekan tentang Pedoman Pendidikan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang
3. Keputusan Dekan tentang Pedoman Pendidikan Program
Studi Sarjana Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya Malang
Definisi :
1. Transkrip akademik adalah daftar nilai keseluruhan hasil
belajar dari setiap matakuliah yang diajarkan selama
menempuh pendidikan pada program studi, beserta Indeks
Prestasi Kumulatif, yang diberikan sebagai lampiran ijazah
kepada Mahasiswa yang dinyatakan lulus
2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) adalah bilangan dengan dua
angka di belakang koma yang menunjukkan kualitas belajar
keseluruhan dari materi program studi yang dihitung dengan
menjumlah hasil perkalian nilai hasil belajar dengan bobot sks
4
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dibagi dengan jumlah kredit yang ditetapkan untuk program
studi yang bersangkutan.
Kartu Hasil Studi (KHS) adalah kartu yang menunjukkan nilai
dan prestasi mahasiswa pada semester tertentu yang
dicetak dan disahkan oleh program studi
Pembuatan transkrip adalah proses pendataan, pengisian,
verifikasi dan pengesahan daftar nilai final (hasil yudisium)
prestasi akademik
Ketua Program studi Sarjana Kedokteran gigi adalah
pimpinan unit struktural dalam organisasi Fakultas
Kedokteran Gigi yang bertanggungjawab kepada Dekan
Fakultas Kedokteran Gigi sebagai unit penyelenggara
pendidikan Dokter Gigi
Mahasiswa adalah seseorang yang sedang menempuh
pendidikan tinggi di sebuah universitas atau perguruan tinggi
Wakil Dekan I adalah Wakil Dekan dibidang akademik
yang membantu Dekan untuk melancarkan pelaksanaan
bidang akademik di fakultas
Dekan adalah pimpinan tertinggi di fakultas
Urutan Prosedur :
1. Mahasiswa mempersiapkan formulir model-U yang telah diisi
dan telah disyahkan oleh Ketua Program Studi, kemudian
dikirim ke Bagian Akademik, dilengkapi dengan KHS yang
telah diperoleh.
2. Bagian Akademik menerima model-U
3. Bagian Akademik mengajukan permohonan blanko transkrip
4. Universitas menerima permohonan blanko transkrip
5. Universitas menyiapkan blanko transkrip
6. Bagian akademik menerima blanko transkrip
7. Bagian Akademik memproses transkrip melalui on-line
SIAKAD
8. Bagian Akademik mencetak transkrip berdasarkan Surat
Keputusan dan Berita Acara Yudisium
9. Ketua Program Studi menandatangani transkrip
10. Dekan dan Wakil Dekan I menandatangani transkrip
11. Mahasiswa menerima transkrip asli
5
BAGAN ALIR PEMBUATAN TRANSKRIP AKADEMIK
Mahasiswa
Formulir Model-U + KHS
Bagian Akademik
Universitas
Blangko Transkrip
Proses Transkrip via
on-line SIAKAD
Cetak Transkrip
KPS
Pengesahan Transkrip
Wakil
Dekan I
Dekan
Bagian Akademik
6
Lampiran 1
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
-------------------------------------------------------------------TANDA BUKTI PENYERAHAN BERKAS UNTUK UJIAN
DAN PEMEROSESAN IJAZAH SARJANA
Telah diserahkan berkas persyaratan untuk Ujian Skripsi dan penyelesaian
Ijazah Sarjana sbb:
N a m a : .............................................
N I M : ..............................................
Jurusan : ................................................
Program Studi : ...............................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Pendaftaran Ujian Skripsi (Model U-1) 3 Lembar
(
)
Daftar Nilai (Model U-2) 4 Lembar
(
)
Lembar Persetujuan Ujian Skripsi (Model U-3) di Jurusan
(
)
Penilaian Ujian Sarjana (Model U- 4) di Jurusan
(
)
Berita Acara Ujian Skripsi (Model U- 5) di Jurusan
(
)
Lembar Perbaikan (Model U- 6) di Jurusan
(
)
Surat Pernyataan Bebas Peminjaman / Pembayaran (Model U-7)
2 Lembar
(
)
Bukti Penyerahan Skripsi (Model U-8) 3 Lembar
(
)
Surat Keterangan Lulus Sarjana (Model U- 9) 2 Lembar
(
)
Biodata Sarjana (Model U- 10) 5 Lembar
(
)
Syarat Pengambilan Ijazah Dan Transkrip (Model U-11) 1 Lembar (
)
Surat Pernyataan Skripsi (Model U-12) di Jurusan
(
)
Yudicium Ujian Sarjana Pertanian S-1 (Model U-13) di Jurusan
( )
Bebas Laboratorium ( Model U-14 ) di Jurusan
( )
Tanda Bukti Penyerahan Berkas Untuk Pemerosesan Ijazah
(Model U-15)
( )
Biodata Peserta Wisuda ( Model U-16 ) 2 Lembar
( )
Surat Pernyataan
( )
Pas Foto ukuran 3 x 4 = 10 lembar Dan Pas Foto ukuran 4x6= 6 lembar
( Pria : Lengkap Jas + Dasi , Wanita : Pakaian Nasional ).
( )
KTM ( Kartu Tanda Mahasiswa ) Tahun Akademik Berlangsung
( )
Foto Copy Ijazah SMU 2
( )
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Alih Jenjang 2 lbr
( )
Konsep Ijazah 1 Lembar
( )
Biaya pelaksanaan Skripsi sebesar Rp 300.000,- di Jurusan
( )
Foto Copy TOEFL 2 Lembar
( )
Berita Acara Seminar Proposal, Hasil, Daftar Hadir di Jurusan
( )
7
26. Kartu Seminar Proposal, Hasil, Konsultasi di Jurusan
( )
27. Naskah Skripsi Bersampul Map Plastik Hijau +Klip sejumlah 5 Eksemplar
di Jurusan
( )
28. Menyerahkan abstrak skripsi yang telah di revisi
( )
29. Surat Pernyataan Pas Foto Memakai jilbab (bermaterai)
( )
CATATAN :
1. Surat Keterangan Lulus (SKL) dapat diproses 1 minggu setelah Yudisium
2. Pengurusan Ijazah Sarjana lebih dari 3 bulan tidak dapat diproses di Kantor
Pusat Universitas Brawijaya
3. Judul Skripsi yang telah di Revisi ditulis pada Daftar Nilai / Transkrip
Diterima Tanggal : .............................
Malang, ...............................
Yang Menerima
Koordinator Adm. Jurusan
Yang Menyerahkan
Mahasiswa,
-------------------------------------NIP.
----------------------------NIM.
8
Lampiran 2
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 1
-------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. Ketua Program Studi ......................................................
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya
Malang
PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI
NAMA
NIM
PROGRAM STUDI
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
Mendaftarkan diri untuk menempuh ujian Skripsi pada semester
Ganjil/Genap Tahun Akademik .............. / ................
JUDUL SKRIPSI: ............................................................................
DOSEN PEMBIMBING: 1. ......................................................
2. ................................................
3. .........................................
Malang, ......................
Mahasiswa
......................
NIM.
Lembar I
Lembar II
Lembar III
: Ketua Program Studi
: Mahasiswa
: Sub. Bag. Akademik
9
Lampiran 3
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 7
-------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. Ketua Program Studi ......................................................
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya
Malang
SURAT PERNYATAAN BEBAS
PEMINJAMAN / PEMBAYARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :
NAMA : .................................................................
NIM : .................................................................
JURUSAN: .................................................................
PROGRAM STUDI: .................................................................
Telah bebas dari peminjaman/pembayaran selama Tahun Akademik ............
/ .............. yang menyatakan :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Uraian / Bagian
Perpustakaan Pusat Unibraw
Perpustakaan Program Studi
Lab. TIK
Lab. Bahasa
Lunas Iuran & Sumbangan
Lunas KOPMA Universitas
Brawijaya
Lunas SPP
Nama Petugas
Malang, .............................
Mahasiswa
.........................................
NIM.
Lembar I
Lembar II
: Ketua Program Studi
: Sub. Bag. Akademik
10
Tanggal
Lampiran 4
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 2
-------------------------------------------------------------------------DAFTAR NILAI DAN KREDIT KUMULATIF
NAMA
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Program Studi
No.
Kode MK
: .........................................................
(sesuai dengan Ijazah SMU)
: .........................................................
: .........................................................
(sesuai dengan Ijazah SMU)
: .................................................
Nama Mata kuliah
Smt
SKS
Nilai (N)
SKS x N
Judul Skripsi : (Yang telah di Revisi)
SKS Kumulatif
I P Kumulatif
: ........................
: ........................
Predikat Kelulusan
Lama Studi
Tanggal Lulus
: ........................
: .........................
: ..........................
Malang, .........................
An. Dekan,
Pembantu Dekan I
.....................................
NIP.
Lembar I : Ketua Program Studi
Lembar II : Mhs Ybs
Lembar III : Sub. Bag. Akademik
11
Lampiran 5
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MODEL U - 8
MALANG
-------------------------------------------------------------------------BUKTI PENYERAHAN NASKAH SKRIPSI
NAMA
NIM
JURUSAN
PROGRAM STUDI
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
Menyerahkan naskah skripsi masing-masing satu eksemplar kepada :
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
URAIAN
TANGGAL
PENYERAHAN
NAMA
PENERIMA
Dosen Pembimbing I
Dosen Pembimbing II
Dosen Pembimbing III
Instansi Tempat Penelitian
Perpustakaan UB
( Foto copy Skripsi )
Perpustakaan Jurusan
Sub. Bag. Akademik
( Abstrak 5 eksemplar )
Judul Skripsi :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Malang, ................................
Mahasiswa,
............................................
NIM.
Lembar I : Ketua Program studi
Lembar II : Mahasiswa Ybs
Lembar III : Sub. Bag. Akademik
12
TANDA
TANGAN
Lampiran 6
MODEL U - 9
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 9
-------------------------------------------------------------------------Lampiran :
Perihal
: Lulus Sarjana
Kepada : Yth. Pembantu Dekan I
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa mahasiswa :
NAMA
: ......................................................
NIM
: ......................................................
JURUSAN
: ......................................................
PROGRAM STUDI : ......................................................
Telah menempuh Ujian Skripsi dan dinyatakan LULUS sebagai Sarjana Pertanian (Program
S1) Program Studi ......................... pada :
Hari
: .....................................................
Tanggal
: .....................................................
Dengan Nilai
: .....................................................
I P. Kumulatif
: .....................................................
Predikat Kelulusan : .....................................................
Mahasiswa tersebut telah memperbaiki dan menyerahkan semua naskah skripsi dengan
judul :
....................................................................................................................................
.......................................................................
Kepada yang bersangkutan kami mohonkan untuk diberikan Surat Keterangan Lulus
Sementara sebagai pengganti Ijazah Asli yang masih dalam penyelesaian.
Malang, ................................
Ketua Jurusan ...................
---------------------------------NIP.
Lembar I : Sub. Bag. Akademik
13
Lampiran 7
LEMBAR II
: Arsip Program Studi
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 10
-------------------------------------------------------------------------FORMULIR BIODATA SARJANA
DATA PRIBADI :
1. N a m a
2. N I M
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Agama
5. Jenis Kelamin
6. Status Perkawinan
7. Alamat di Malang
8. Nama Orang Tua
9. Pekerjaan Orang Tua
10. Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Laki-laki / Perempuan
Kawin / Belum Kawin
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Tahun Masuk Unibraw
2. Mhs. Asli/Pindahan/Tugas
3. Belajar / Alih Jenjang dari
4. Tgl. Seminar Proposal
5. Tgl. Seminar Hasil
6. Tgl. Ujian Skripsi
7. Tanggal Lulus
8. Gelar Yang Diperoleh
9. Fakultas
10. Program Studi
11. Nomor Ijazah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Sarjana Kedokteran Gigi (SKG)
Kedokteran
............................................
................... /UB/FK/S1/ .......
14
DATA AKHIR PENDIDIKAN :
1. JUDUL SKRIPSI
: ........................................................
.......................................................
: 1. ...................................................
2. ...................................................
3. ..................................................
Nilai Skripsi
: ...................
I P. Kumulatif
: .........................................
Lama Studi
: ............. Tahun ................. Bulan
Predikat Kelulusan
: ..................................................
Lulus Semester
:
Semester Ganjil Tahun Akademik
........./ .........
Semester Genap Tahun Akademik
....... / .........
2. Dosen Pembimbing
3.
4.
5.
6.
7.
Malang, ...........................
Ketua Jurusan/Sekretaris
........................................
NIP.
Lembar I : Ketua Program Studi
15
Lampiran 8
Lembar II
: Sub. Bag. Akademik
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 15
-------------------------------------------------------------------------BUKTI PENYERAHAN BERKAS PEMEROSESAN IJAZAH
Telah diserahkan berkas persyaratan untuk penyelesaian Ijazah atas nama :
NAMA
: ........................................................
NIM
: ........................................................
JURUSAN
: .......................................................
PROGRAM STUDI : .........................................................
Berkas pemrosesan Ijazah Sarjana dari masing-masing Prodi ke Sub. Bag. Akademik :
No.
1.
2.
Berkas
Model U – 1 s/d U – 17
KTM
No.
6.
7.
3.
Konsep Ijazah
8.
4.
Fotocopy Sertifikat
TOEFL
Biaya Legalisir Rp.
15.000,-
9.
5.
10.
Berkas
Fotocopy Ijazah SMU
Fotocopy Ijazah &
Transkrip Nilai
Surat Pernyataan Pas Foto
Berjilbab
Pas Foto ukuran 3x4 = 4
lembar
Pas Foto ukuran 4x6 = 2
lembar
Diterima Tanggal ..............................
Malang,................................
Yang Menerima
Sub. Bag. Akademik
Yang Menyerahkan
Koordinator Adm. Jurusan
.........................................
NIP.
.....................................
NIK.
Lembar I : Koordinator Adm. Prodi
Lembar II : Sub. Bag. Akademik
16
Lampiran 9
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
-------------------------------------------------------------------------DATA PESERTA WISUDA
1. BIODATA WISUDAWAN :
a. N a m a
: ..........................................
b. Nomor Induk Mahasiswa
: .........................................
c. Tempat, Tanggal Lahir
: ..........................................
d. Nomor Peserta
: ..........................................
e. Nama Bapak
: ..........................................
f.
Nama Ibu
: ..........................................
g. Alamat Asal
: ..........................................
h. Kode Pos
: ..........................................
i.
Telepon
: ...........................................
2. SURAT KETERANGAN PENYUSUNAN SKRIPSI :
a. Tanggal Lulus
: ............................................
b. Judul Skripsi
: ............................................
c. Dosen Pembimbing I
: .............................................
d. Dosen Pembimbing II
: .............................................
e. Nilai Skripsi
: .............................................
3. DATA PRESTASI AKADEMIK :
a. IP. Kumulatif
: ...........................................
b. SKS Kumulatif
: ............................................
c. Jumlah Mata Kuliah
: ...........................................
4. DATA KELULUSAN :
a. Tanggal Lulus
: ............................................
b. Jumlah Terminal
: .............................................
c. Lama Studi
: ............................................
Malang, .........................
Mengetahui,
Ketua Prodi ...................................
Fakultas Kedokteran Unibraw
............................................
NIP.
Wisudawan,
...............................
NIM.
17
Lampiran 10
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MODEL U - 17
MALANG
-------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................
NIM
:..........................................................
Jurusan/Prog. Studi
: .........................................................
Judul Skripsi
: ........................................................
......................................................................
......................................................................
........................................................... ..
Dengan ini menyatakan bersedia menyelesaikan revisi/perbaikan skripsi
saya tepat pada waktunya yaitu selama 1 (satu) bulan terhitung mulai
tanggal ......................................s/d ............................... Apabila
dalam jangka waktu tersebut saya tidak dapat menyelesaikan Revisi
dan
tidak
dapat
mengikuti
Yudicium
pada
tanggal
.........................................., maka saya bersedia menempuh Ujian
Ulang Skripsi .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Malang, ............................
Yang membuat pernyataan,
.........................................
NIM.
Mengetahui :
No.
URAIAN
1.
Ketua Majelis Penguji
2.
Pembimbing I
NAMA
TTD
1.
2.
Lembar I : Mahasiswa yang bersangkutan
18
Lampiran 11
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 11
-------------------------------------------------------------------------SYARAT PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP
Nama
NIM
Tempat / Tanggal Lahir
Jurusan/Prog. Studi
Judul Skripsi
: ......................................................
: ...................................................
:........................................................
: ......................................................
: ........................................................
...................................................
....................................................
Telah memenuhi syarat Pengambilan Ijazah dan transkrip :
PETUGAS
No.
URAIAN
NAMA TERANG
1.
SPP SEMESTER TERAKHIR
2.
IKUT WISUDA
3.
LUNAS SUMBANGAN
4.
BUKTI LUNAS IKA UB
TANDA
TANGAN
Malang, ...............................................
Kasub. Bag. Akademik
...........................................................
NIP.
19
PEMBUATAN
TRANSKRIP AKADEMIK
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
0
LEMBAR IDENTIFIKASI
Nama Dokumen
Kode Dokumen
Revisi
Tanggal
Diajukan oleh
:
:
:
:
:
Pembuatan Transkrip Akademik
UN10/F14/11/11/HK.01.02.a/102
1
1 Oktober 2017
Kasubbag Akademik dan
Kemahasiswaan
Dikendalikan oleh
:
Bambang Triwahyu Utomo, SH.
Ketua Jurusan Kedokteran Gigi
Disetujui oleh
:
Dr. Nur Permatasari, drg., MS
Dekan
R. Setyohadi, drg., MS
1
DAFTAR ISI
halaman
LEMBAR IDENTIFIKASI
1
DAFTAR ISI
2
DAFTAR LAMPIRAN
3
A. Tujuan
4
B. Ruang Lingkup
4
C. Pihak Terkait
4
D. Referensi / Dokumen terkait
4
E. Definisi
4
F. Urutan Prosedur
5
G. Bagan Alir
6
LAMPIRAN
2
DAFTAR LAMPIRAN
halaman
1. Tanda Bukti Penyerahan Berkas Untuk Ujian Dan
Pemerosesan Ijazah Sarjana
7
2. Pendaftaran Ujian Skripsi (Model U-1)
9
3. Surat Pernyataan Bebas Peminjaman / Pembayaran
(Model U7)
10
4. Daftar Nilai Dan Kredit Kumulatif (Model U-2)
11
5. Bukti Penyerahan Naskah Skripsi (Model U-8)
12
6. Surat Keterangan Lulus Sarjana (Model U-9)
13
7. Formulir Biodata Sarjana (Model U-10)
14
8. Bukti Penyerahan Berkas Pemerosesan Ijazah
(Model U-15)
16
9. Data Peserta Wisuda
17
10. Surat Pernyataan (Model U-17)
18
11. Syarat Pengambilan Ijazah Dan Transkrip
(Model U-11)
19
3
Standard Operating Procedure
PEMBUATAN TRANSKRIP AKADEMIK
Tujuan :
Membuat bukti resmi perolehan nilai mahasiswa selama
menempuh pendidikan pada Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya.
Ruang Lingkup :
Pembuatan transkrip akademik diterapkan pada
mahasiswa yang terdaftar di Fakultas Kedokteran Gigi
semua
Pihak Terkait :
1. Dekan
2. Wakil Dekan I
3. Kasubbag Akademik
4. Bagian akademik
5. Mahasiswa
Referensi / Dokumen Terkait :
1. Keputusan Rektor tentang Pedoman Pendidikan Universitas
Brawijaya Malang
2. Keputusan Dekan tentang Pedoman Pendidikan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang
3. Keputusan Dekan tentang Pedoman Pendidikan Program
Studi Sarjana Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya Malang
Definisi :
1. Transkrip akademik adalah daftar nilai keseluruhan hasil
belajar dari setiap matakuliah yang diajarkan selama
menempuh pendidikan pada program studi, beserta Indeks
Prestasi Kumulatif, yang diberikan sebagai lampiran ijazah
kepada Mahasiswa yang dinyatakan lulus
2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) adalah bilangan dengan dua
angka di belakang koma yang menunjukkan kualitas belajar
keseluruhan dari materi program studi yang dihitung dengan
menjumlah hasil perkalian nilai hasil belajar dengan bobot sks
4
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dibagi dengan jumlah kredit yang ditetapkan untuk program
studi yang bersangkutan.
Kartu Hasil Studi (KHS) adalah kartu yang menunjukkan nilai
dan prestasi mahasiswa pada semester tertentu yang
dicetak dan disahkan oleh program studi
Pembuatan transkrip adalah proses pendataan, pengisian,
verifikasi dan pengesahan daftar nilai final (hasil yudisium)
prestasi akademik
Ketua Program studi Sarjana Kedokteran gigi adalah
pimpinan unit struktural dalam organisasi Fakultas
Kedokteran Gigi yang bertanggungjawab kepada Dekan
Fakultas Kedokteran Gigi sebagai unit penyelenggara
pendidikan Dokter Gigi
Mahasiswa adalah seseorang yang sedang menempuh
pendidikan tinggi di sebuah universitas atau perguruan tinggi
Wakil Dekan I adalah Wakil Dekan dibidang akademik
yang membantu Dekan untuk melancarkan pelaksanaan
bidang akademik di fakultas
Dekan adalah pimpinan tertinggi di fakultas
Urutan Prosedur :
1. Mahasiswa mempersiapkan formulir model-U yang telah diisi
dan telah disyahkan oleh Ketua Program Studi, kemudian
dikirim ke Bagian Akademik, dilengkapi dengan KHS yang
telah diperoleh.
2. Bagian Akademik menerima model-U
3. Bagian Akademik mengajukan permohonan blanko transkrip
4. Universitas menerima permohonan blanko transkrip
5. Universitas menyiapkan blanko transkrip
6. Bagian akademik menerima blanko transkrip
7. Bagian Akademik memproses transkrip melalui on-line
SIAKAD
8. Bagian Akademik mencetak transkrip berdasarkan Surat
Keputusan dan Berita Acara Yudisium
9. Ketua Program Studi menandatangani transkrip
10. Dekan dan Wakil Dekan I menandatangani transkrip
11. Mahasiswa menerima transkrip asli
5
BAGAN ALIR PEMBUATAN TRANSKRIP AKADEMIK
Mahasiswa
Formulir Model-U + KHS
Bagian Akademik
Universitas
Blangko Transkrip
Proses Transkrip via
on-line SIAKAD
Cetak Transkrip
KPS
Pengesahan Transkrip
Wakil
Dekan I
Dekan
Bagian Akademik
6
Lampiran 1
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
-------------------------------------------------------------------TANDA BUKTI PENYERAHAN BERKAS UNTUK UJIAN
DAN PEMEROSESAN IJAZAH SARJANA
Telah diserahkan berkas persyaratan untuk Ujian Skripsi dan penyelesaian
Ijazah Sarjana sbb:
N a m a : .............................................
N I M : ..............................................
Jurusan : ................................................
Program Studi : ...............................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Pendaftaran Ujian Skripsi (Model U-1) 3 Lembar
(
)
Daftar Nilai (Model U-2) 4 Lembar
(
)
Lembar Persetujuan Ujian Skripsi (Model U-3) di Jurusan
(
)
Penilaian Ujian Sarjana (Model U- 4) di Jurusan
(
)
Berita Acara Ujian Skripsi (Model U- 5) di Jurusan
(
)
Lembar Perbaikan (Model U- 6) di Jurusan
(
)
Surat Pernyataan Bebas Peminjaman / Pembayaran (Model U-7)
2 Lembar
(
)
Bukti Penyerahan Skripsi (Model U-8) 3 Lembar
(
)
Surat Keterangan Lulus Sarjana (Model U- 9) 2 Lembar
(
)
Biodata Sarjana (Model U- 10) 5 Lembar
(
)
Syarat Pengambilan Ijazah Dan Transkrip (Model U-11) 1 Lembar (
)
Surat Pernyataan Skripsi (Model U-12) di Jurusan
(
)
Yudicium Ujian Sarjana Pertanian S-1 (Model U-13) di Jurusan
( )
Bebas Laboratorium ( Model U-14 ) di Jurusan
( )
Tanda Bukti Penyerahan Berkas Untuk Pemerosesan Ijazah
(Model U-15)
( )
Biodata Peserta Wisuda ( Model U-16 ) 2 Lembar
( )
Surat Pernyataan
( )
Pas Foto ukuran 3 x 4 = 10 lembar Dan Pas Foto ukuran 4x6= 6 lembar
( Pria : Lengkap Jas + Dasi , Wanita : Pakaian Nasional ).
( )
KTM ( Kartu Tanda Mahasiswa ) Tahun Akademik Berlangsung
( )
Foto Copy Ijazah SMU 2
( )
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Alih Jenjang 2 lbr
( )
Konsep Ijazah 1 Lembar
( )
Biaya pelaksanaan Skripsi sebesar Rp 300.000,- di Jurusan
( )
Foto Copy TOEFL 2 Lembar
( )
Berita Acara Seminar Proposal, Hasil, Daftar Hadir di Jurusan
( )
7
26. Kartu Seminar Proposal, Hasil, Konsultasi di Jurusan
( )
27. Naskah Skripsi Bersampul Map Plastik Hijau +Klip sejumlah 5 Eksemplar
di Jurusan
( )
28. Menyerahkan abstrak skripsi yang telah di revisi
( )
29. Surat Pernyataan Pas Foto Memakai jilbab (bermaterai)
( )
CATATAN :
1. Surat Keterangan Lulus (SKL) dapat diproses 1 minggu setelah Yudisium
2. Pengurusan Ijazah Sarjana lebih dari 3 bulan tidak dapat diproses di Kantor
Pusat Universitas Brawijaya
3. Judul Skripsi yang telah di Revisi ditulis pada Daftar Nilai / Transkrip
Diterima Tanggal : .............................
Malang, ...............................
Yang Menerima
Koordinator Adm. Jurusan
Yang Menyerahkan
Mahasiswa,
-------------------------------------NIP.
----------------------------NIM.
8
Lampiran 2
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 1
-------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. Ketua Program Studi ......................................................
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya
Malang
PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI
NAMA
NIM
PROGRAM STUDI
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
Mendaftarkan diri untuk menempuh ujian Skripsi pada semester
Ganjil/Genap Tahun Akademik .............. / ................
JUDUL SKRIPSI: ............................................................................
DOSEN PEMBIMBING: 1. ......................................................
2. ................................................
3. .........................................
Malang, ......................
Mahasiswa
......................
NIM.
Lembar I
Lembar II
Lembar III
: Ketua Program Studi
: Mahasiswa
: Sub. Bag. Akademik
9
Lampiran 3
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 7
-------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. Ketua Program Studi ......................................................
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya
Malang
SURAT PERNYATAAN BEBAS
PEMINJAMAN / PEMBAYARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :
NAMA : .................................................................
NIM : .................................................................
JURUSAN: .................................................................
PROGRAM STUDI: .................................................................
Telah bebas dari peminjaman/pembayaran selama Tahun Akademik ............
/ .............. yang menyatakan :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Uraian / Bagian
Perpustakaan Pusat Unibraw
Perpustakaan Program Studi
Lab. TIK
Lab. Bahasa
Lunas Iuran & Sumbangan
Lunas KOPMA Universitas
Brawijaya
Lunas SPP
Nama Petugas
Malang, .............................
Mahasiswa
.........................................
NIM.
Lembar I
Lembar II
: Ketua Program Studi
: Sub. Bag. Akademik
10
Tanggal
Lampiran 4
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 2
-------------------------------------------------------------------------DAFTAR NILAI DAN KREDIT KUMULATIF
NAMA
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Program Studi
No.
Kode MK
: .........................................................
(sesuai dengan Ijazah SMU)
: .........................................................
: .........................................................
(sesuai dengan Ijazah SMU)
: .................................................
Nama Mata kuliah
Smt
SKS
Nilai (N)
SKS x N
Judul Skripsi : (Yang telah di Revisi)
SKS Kumulatif
I P Kumulatif
: ........................
: ........................
Predikat Kelulusan
Lama Studi
Tanggal Lulus
: ........................
: .........................
: ..........................
Malang, .........................
An. Dekan,
Pembantu Dekan I
.....................................
NIP.
Lembar I : Ketua Program Studi
Lembar II : Mhs Ybs
Lembar III : Sub. Bag. Akademik
11
Lampiran 5
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MODEL U - 8
MALANG
-------------------------------------------------------------------------BUKTI PENYERAHAN NASKAH SKRIPSI
NAMA
NIM
JURUSAN
PROGRAM STUDI
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
Menyerahkan naskah skripsi masing-masing satu eksemplar kepada :
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
URAIAN
TANGGAL
PENYERAHAN
NAMA
PENERIMA
Dosen Pembimbing I
Dosen Pembimbing II
Dosen Pembimbing III
Instansi Tempat Penelitian
Perpustakaan UB
( Foto copy Skripsi )
Perpustakaan Jurusan
Sub. Bag. Akademik
( Abstrak 5 eksemplar )
Judul Skripsi :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Malang, ................................
Mahasiswa,
............................................
NIM.
Lembar I : Ketua Program studi
Lembar II : Mahasiswa Ybs
Lembar III : Sub. Bag. Akademik
12
TANDA
TANGAN
Lampiran 6
MODEL U - 9
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 9
-------------------------------------------------------------------------Lampiran :
Perihal
: Lulus Sarjana
Kepada : Yth. Pembantu Dekan I
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa mahasiswa :
NAMA
: ......................................................
NIM
: ......................................................
JURUSAN
: ......................................................
PROGRAM STUDI : ......................................................
Telah menempuh Ujian Skripsi dan dinyatakan LULUS sebagai Sarjana Pertanian (Program
S1) Program Studi ......................... pada :
Hari
: .....................................................
Tanggal
: .....................................................
Dengan Nilai
: .....................................................
I P. Kumulatif
: .....................................................
Predikat Kelulusan : .....................................................
Mahasiswa tersebut telah memperbaiki dan menyerahkan semua naskah skripsi dengan
judul :
....................................................................................................................................
.......................................................................
Kepada yang bersangkutan kami mohonkan untuk diberikan Surat Keterangan Lulus
Sementara sebagai pengganti Ijazah Asli yang masih dalam penyelesaian.
Malang, ................................
Ketua Jurusan ...................
---------------------------------NIP.
Lembar I : Sub. Bag. Akademik
13
Lampiran 7
LEMBAR II
: Arsip Program Studi
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 10
-------------------------------------------------------------------------FORMULIR BIODATA SARJANA
DATA PRIBADI :
1. N a m a
2. N I M
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Agama
5. Jenis Kelamin
6. Status Perkawinan
7. Alamat di Malang
8. Nama Orang Tua
9. Pekerjaan Orang Tua
10. Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Laki-laki / Perempuan
Kawin / Belum Kawin
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Tahun Masuk Unibraw
2. Mhs. Asli/Pindahan/Tugas
3. Belajar / Alih Jenjang dari
4. Tgl. Seminar Proposal
5. Tgl. Seminar Hasil
6. Tgl. Ujian Skripsi
7. Tanggal Lulus
8. Gelar Yang Diperoleh
9. Fakultas
10. Program Studi
11. Nomor Ijazah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Sarjana Kedokteran Gigi (SKG)
Kedokteran
............................................
................... /UB/FK/S1/ .......
14
DATA AKHIR PENDIDIKAN :
1. JUDUL SKRIPSI
: ........................................................
.......................................................
: 1. ...................................................
2. ...................................................
3. ..................................................
Nilai Skripsi
: ...................
I P. Kumulatif
: .........................................
Lama Studi
: ............. Tahun ................. Bulan
Predikat Kelulusan
: ..................................................
Lulus Semester
:
Semester Ganjil Tahun Akademik
........./ .........
Semester Genap Tahun Akademik
....... / .........
2. Dosen Pembimbing
3.
4.
5.
6.
7.
Malang, ...........................
Ketua Jurusan/Sekretaris
........................................
NIP.
Lembar I : Ketua Program Studi
15
Lampiran 8
Lembar II
: Sub. Bag. Akademik
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 15
-------------------------------------------------------------------------BUKTI PENYERAHAN BERKAS PEMEROSESAN IJAZAH
Telah diserahkan berkas persyaratan untuk penyelesaian Ijazah atas nama :
NAMA
: ........................................................
NIM
: ........................................................
JURUSAN
: .......................................................
PROGRAM STUDI : .........................................................
Berkas pemrosesan Ijazah Sarjana dari masing-masing Prodi ke Sub. Bag. Akademik :
No.
1.
2.
Berkas
Model U – 1 s/d U – 17
KTM
No.
6.
7.
3.
Konsep Ijazah
8.
4.
Fotocopy Sertifikat
TOEFL
Biaya Legalisir Rp.
15.000,-
9.
5.
10.
Berkas
Fotocopy Ijazah SMU
Fotocopy Ijazah &
Transkrip Nilai
Surat Pernyataan Pas Foto
Berjilbab
Pas Foto ukuran 3x4 = 4
lembar
Pas Foto ukuran 4x6 = 2
lembar
Diterima Tanggal ..............................
Malang,................................
Yang Menerima
Sub. Bag. Akademik
Yang Menyerahkan
Koordinator Adm. Jurusan
.........................................
NIP.
.....................................
NIK.
Lembar I : Koordinator Adm. Prodi
Lembar II : Sub. Bag. Akademik
16
Lampiran 9
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
-------------------------------------------------------------------------DATA PESERTA WISUDA
1. BIODATA WISUDAWAN :
a. N a m a
: ..........................................
b. Nomor Induk Mahasiswa
: .........................................
c. Tempat, Tanggal Lahir
: ..........................................
d. Nomor Peserta
: ..........................................
e. Nama Bapak
: ..........................................
f.
Nama Ibu
: ..........................................
g. Alamat Asal
: ..........................................
h. Kode Pos
: ..........................................
i.
Telepon
: ...........................................
2. SURAT KETERANGAN PENYUSUNAN SKRIPSI :
a. Tanggal Lulus
: ............................................
b. Judul Skripsi
: ............................................
c. Dosen Pembimbing I
: .............................................
d. Dosen Pembimbing II
: .............................................
e. Nilai Skripsi
: .............................................
3. DATA PRESTASI AKADEMIK :
a. IP. Kumulatif
: ...........................................
b. SKS Kumulatif
: ............................................
c. Jumlah Mata Kuliah
: ...........................................
4. DATA KELULUSAN :
a. Tanggal Lulus
: ............................................
b. Jumlah Terminal
: .............................................
c. Lama Studi
: ............................................
Malang, .........................
Mengetahui,
Ketua Prodi ...................................
Fakultas Kedokteran Unibraw
............................................
NIP.
Wisudawan,
...............................
NIM.
17
Lampiran 10
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MODEL U - 17
MALANG
-------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................
NIM
:..........................................................
Jurusan/Prog. Studi
: .........................................................
Judul Skripsi
: ........................................................
......................................................................
......................................................................
........................................................... ..
Dengan ini menyatakan bersedia menyelesaikan revisi/perbaikan skripsi
saya tepat pada waktunya yaitu selama 1 (satu) bulan terhitung mulai
tanggal ......................................s/d ............................... Apabila
dalam jangka waktu tersebut saya tidak dapat menyelesaikan Revisi
dan
tidak
dapat
mengikuti
Yudicium
pada
tanggal
.........................................., maka saya bersedia menempuh Ujian
Ulang Skripsi .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Malang, ............................
Yang membuat pernyataan,
.........................................
NIM.
Mengetahui :
No.
URAIAN
1.
Ketua Majelis Penguji
2.
Pembimbing I
NAMA
TTD
1.
2.
Lembar I : Mahasiswa yang bersangkutan
18
Lampiran 11
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
MODEL U - 11
-------------------------------------------------------------------------SYARAT PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP
Nama
NIM
Tempat / Tanggal Lahir
Jurusan/Prog. Studi
Judul Skripsi
: ......................................................
: ...................................................
:........................................................
: ......................................................
: ........................................................
...................................................
....................................................
Telah memenuhi syarat Pengambilan Ijazah dan transkrip :
PETUGAS
No.
URAIAN
NAMA TERANG
1.
SPP SEMESTER TERAKHIR
2.
IKUT WISUDA
3.
LUNAS SUMBANGAN
4.
BUKTI LUNAS IKA UB
TANDA
TANGAN
Malang, ...............................................
Kasub. Bag. Akademik
...........................................................
NIP.
19