Pengan Keluarga dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Wilayah Kota Sibolga

2

Lampiran 1
INFORMED CONSENT
PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian

: Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di
Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota
Sibolga

Peneliti

: Putri Sari Bungsu S

NIM

: 111101128

Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Keluarga telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisipasi ini sepenuhnya bersifat sukarela. Keluarga boleh memutuskan untuk
berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapan pun keluarga
inginkan tanpa ada konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum keluarga
memutuskan, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan
untuk ikut serta dalam penelitian, sebagai berikut:
1. Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses
belajar – mengajar di program studi Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran
pengalaman keluarga dalam merawat penderita Tb Paru di Rumah Sakit

Universitas Sumatera Utara

2

2. Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing kota Sibolga. Hasil penelitian sangat
bermanfaat untuk pengembangan pelayanan keperawatan keluarga
khususnya pada keluarga yang merawat penderita Tb Paru.
3. Jika keluarga bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan
wawancara pada waktu dan tempat sesuai kesepakatan. Jika keluarga

mengizinkan, peneliti akan menggunakan alat perekam suara untuk
merekam yang keluarga katakan. Wawancara akan dilakukan minimal satu
kali selama lebih kurang 60 menit.
4. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila keluarga merasa tidak
aman saat wawancara, keluarga boleh tidak menjawab atau mengundurkan
diri dari penelitian ini.
5. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin
kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada
keluarga, jika keluarga menginginkannya. Hasil penelitian ini akan
diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan
setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas.
6. Jika ada yang belum jelas, silahkan keluarga tanyakan kepada peneliti.
7. Jika keluarga sedah memahami dan bersedia ikut berpatisipasi dalam
penelitian ini, silahkan ibu menandatangani lembar persetujuanyang akan
dilampirkan.
Peneliti,
Putri Sari Bungsu S

Universitas Sumatera Utara

2

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama (inisial) :
...........................................................................................................................
Umur
:
............................................................................................................................
Alamat
:
............................................................................................................................
Setelah mendengarkan penjelasan dari penelitian dan membaca penjelasan
penelitian, saya memahami bahwa penelitian ini tujuan penelitian ini akan
menjunjung tinggi hak-hak saya selaku partisipan. Saya berhak tidak melanjutkan
berpartisipan dalam penelitian ini jika suatu saat merugikan saya.
Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi partisipan pada
penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pelayanan keperawatan
keluarga khususnya bagi keluarga yang merawat penderita TB paru. Dengan

menandatangani lembar persetujuan ini, berarti saya telah menyatakan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan dari siapapun.

Sibolga,
Partisipan,

(................)

2014
Peneliti

(Putri Sari Bungsu S)

Universitas Sumatera Utara

2

Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN PENGALAMAN KELUARGA DALAM
MERAWAT

PENDERITA TB PARU DI RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND
LUMBAN TOBING KOTA SIBOLGA
1. Kuesioner Data Demografi (KDD)
Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar.
Berilah tanda check list (

) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan

mengisi titik – titik sesuai dengan situasi dan kondisi Anda saat ini. Setiap
pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut ibu.

1. Nama (Inisial)

:

2. Usia

: ........ tahun

3. Agama

Islam

Kristen Protestan

Kristen

Hindu

Buddha

Lain-

Katolik

lain,..........
4. Suku

Batak Toba

Batak Karo

Batak

Jawa

Padang

Lain –

Mandailing

lain,........

Universitas Sumatera Utara

2

5.

Pendidikan terakhir

Tidak Sekolah
SD

Diploma
6.

SLTP/SMP
Sarjana

Pekerjaan

PNS

SMA/SMU/SMK

Lain – lain,...........
Ibu rumah tangga

Pegawai

Swasta
Wiraswasta

Lain – lain, sebutkan.............

7.

Pendapatan

: Rp...........................(perbulan)

8.

Jumlah anak

:

1 orang

2 orang

3 orang

Lain –

lain...

Universitas Sumatera Utara

2

Lampiran 4
PANDUAN WAWANCARA
PENGALAM KELURAGA DALAM MERAWAT PENDERITA TB PARU
Di RUMAH WILAYAH KOTA SIBOLGA
Waktu wawancara

:

Nama partisipan

:

Pewawancara

(inisial):
Tanggal
:
Tempat

:

1. Coba anda ceritakan bagaimana pengalaman anda dalam merawat
penderita TB Paru?
2. Apa saja yang telah anda lakukan dalam merawat penderita TB Paru?
3. Apa saja manfaat dari yang anda lakukan dalam merawat penderita TB
Paru ?
4. Apa saja dampak yang nada lihat pada anggota keluarga lainnya dalam
merawat penderita TB Paru?
5. Apa saja kesulitan yang anda alami dalam merawat penderita TB Paru?

Universitas Sumatera Utara

3

Universitas Sumatera Utara

4

Universitas Sumatera Utara

5

Universitas Sumatera Utara

2

Jenis
Kegiatan
Mengajukan
judul
Menetapkan
judul
Menyiapkan
proposal
Uji validitas
Mengajukan
sidang
proposal
Sidang
proposal

September
1 2 3 4

Oktober
1 2 3 4

November
1 2 3 4

Desember
1 2 3 4

Januari
Februari
April
Mei
Juni
Maret
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Revisi
proposal
Pengumpulan
data
dan
analisa data
Penyusunan
laporan
skripsi
Ujian skripsi
Revisi
Mengumpulk
an skripsi

Universitas Sumatera Utara

48

Lampiran 9
TAKSASI DANA
No
1.

2.

Kegiatan

Biaya

Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
 Biaya internet dan pulsa modem

Rp.

70.000,00

 Kertas A4 80gr 2 rim

Rp.

70.000,00

 Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka

Rp.

40.000,00

 Fotocopy memperbanyak proposal

Rp.

50.000,00

 Sidang proposal

Rp. 150.000,00

Pengumpulan data dan analisa data
 Izin Penelitian dan ethical clereance dari FK
USU

Rp. 150.000,00
Rp. 400.000,00

 Tranportasi

Rp.

 Fotocopy KDD dan informed consent

Rp. 200.000,00

10.000,00

 Cenderamata
3.

Pengumpulan laporan skripsi
 Kertas A4 2 rim

Rp.

 Penjilidan

Rp. 100.000,00

 Fotocopy laporan penelitian

Rp. 100.000,00

 Sidang Skripsi

Rp. 150.000,00

4.

Biaya tak terduga

Rp. 100.000,00

5.

Total

Rp.1.660.000,00

70.000,00

Universitas Sumatera Utara

49

Universitas Sumatera Utara

48

Universitas Sumatera Utara

49

Universitas Sumatera Utara

50

Universitas Sumatera Utara

51

Lampiran 11
Daftar Riwayat Hidup

Nama

: Putri Sari Bungsu S

Tempat,tanggal lahir : Sibolga, 08 Oktober 1992
Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat rumah

: Jl. Gambolo No.69 Sibolga

Alamat kos

: Jl. Bunga Cempaka no. 8a pasar 3 Padang Bulan

Riwayat pendidikan :
1. 1997– 1998

: TK Raudathul Atfal Sibolga

2. 1998 – 2004

: SDN 081231 Sibolga

3. 2004 – 2007

: SMP Negeri 1 Sibolga

4. 2007 – 2010

: MA Negeri Sibolga

5. 2011- sekarang : Program Sarjana (S1) Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara