EVA ADMINISTRASI KUALIFIKASI LLAJ

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Pembangunan Prasarana Dan Fasilitas Perhubungan
Perencanaan Pembangunan Prasarana Dan Fasilitas Perhubungan
Penyusunan Pengembangan Jaringan LLAJ
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 375,000,000
Rp 372,995,000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2016

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI

1
1
2
3
4

2

4
Jl. Marsda Surya Darma Lrg. Marjan
No. 8 Kenali Asam Kotabaru Kota Jambi

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT.
CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN JONATHAN SATRIYUDA, ST
16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi
Selatan
Kota IJambi
Jl.
Matahari
No. 03 Kel. Selamat Kec.
CV. CITRA NUGRAHA KONSULTAN
DIMAS CIPTA NUGRAHA, ST
Telanaipura Kota Jambi
Perum Villa Kenali Permai Blok C No.
CV. INDO PRIMA
SUSETIYANINGSIH, ST
51 Rt. 23 Kenali Asam Bawah Kota
Jambi
CV. ATIFA CIPTA RENCANA

3
A. RIRIS SETIYO

WIDIYANTO, ST

5
02.715.410.3331.000
02.715.018.4331.000
01.485.146.3331.000
01.654.757.2331.000

6

7

8

HASIL EVALUASI

KETERANGAN

LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN

USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA

DATA PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

SPT TAHUNAN (SESUAI PERSYARATAN)
LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG

LULUS

TDK LULUS

TDP
TDK LULUS

SITU/ SURAT DOMISILI

SIUP

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PAJAK

LULUS

LULUS

TDK LULUS

NPWP

TDK LULUS

ALAMAT

LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

9

10

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

5

CV. INTI SARI TEKNIK PRATAMA

KUAT HARDJO SENTONO

JL Asparagus III No.45 RT.04 Kel.
Beliung Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.887.430.5331.000

TL

TL

TL

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

SITU. SIUP, IUJK, TDP
Habis Masa Berlakunya
sesuai Form Aplikasi
SPSE

6

CV. NAILAH ENGINEERING
CONSULTANT

SUTIANDI, SE

Jl. Slamet Riyadi Lrg. Sakura No. 23A
02.537.566.8RT. 29 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura
331.000
Kota Jambi

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

SIUP Habis Masa
Berlakunya sesuai Form
Aplikasi SPSE

7

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT

FIRDAUS, ST

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

PT. ARCHIMEDIA CONSULTANS

NGATMAN, ST

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

9

CV. BOSCO CONSULTANT

DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt

03.189.375.3331.000
01.887.226.7331.000
01.887.000.6331.000

L

8

Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.
09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi
Selatan
Kota Jambi
Jl.
Iswahyudi
Lrg. Subur RT. 008 Kel.
Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota
Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri
Kec. Telanaipura Kota Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

10 PT. ANDALAN MITRA NUSANTARA

Hj. Dra. ENDANG
KUSUMAWATI

Puri Gejayan Indah C-1A Rt. 04 Rw. 34 31.298.153.3Condongcatur Depok Sleman
542.000

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

Tidak ada input data
SITU/ Surat Keterangan
Domisili sesuai Form
Aplikasi SPSE

11 PT. GIRI AWAS

LEONARDUS SEBATU, ST

Jl. Cijagra I Komplek Pengairan No. 20 01.257.375.4Bandung
424.000
31.294.519.9424.000
Jl. Karang Arum VII No. A31
03.268.848.3Ir. MAYADATA,M.Si
Bandung/Jl.Depokraya lavender
444.000
Antapani
Ir. H. ANDRI SINGARIMBUN, Komp.
Puteraco Gading Regensi Jl.
01.822.790.0MM
Gading Utama A-III No. 3 Bandung
441.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

12 PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. ANDI KUMARA

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

13 PT. ARENCO BINATAMA
14 PT. Puri Dimensi

Jl. Situsari VII No. 42 Cijagra-Bandung

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 17 Mei 2016
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2016