B A Evaluasi Dokumen Kualifikasi
BERITA ACARA EVALUASI DOKUM EN KUALIFIKASI
Nomor : PR.01.01.107.04.12.1415
Pada hari ini Rabu, t anggal dua puluh lima Bulan April t ahun dua ribu dua belas, pukul 08.00
WITA bert empat di Ruang Sekret ariat Panit ia Pengadaan, kami yang bert andat angan di baw ah ini,
Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang Balai Besar Pengaw as Obat dan M akanan di
Denpasar, t elah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut :
CV. INDRA
JAYA
ABADI
CV. Surya
Dew ata
M egamedia
CV. Rizki
M edika
Pesert a harus memiliki SIUP yang masih berlaku
dan TDP yang masih berlaku
A
A
A
2
Surat ket erangan/ pernyat aan bahw a perusahaan
yang bersangkut an dan manajemennya at au
pesert a perorangan, t idak dalam pengaw asan
pengadilan, t idak bangkrut dan t idak sedang
dihent ikan kegiat an usahanya
A
A
A
3
Surat pernyat aan bahw a salah sat u dan/ at au
semua pengurus dan badan usahanya at au
pesert a perorangan t idak masuk dalam Daft ar
Hit am
A
A
A
4
M emiliki NPWP, SPT t ahun 2010/ Surat Ket erangan
Fiskal (SKF) t ahun pajak 2010, PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada t ransaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (t iga) bulan t erakhir (Nopember 2011,
Desember 2011, Januari 2012).
A
A
A
5
Pengalaman paling sedikit 1 (sat u) pekerjaan
sejenis sebagai penyedia dalam kurun w akt u 4
(empat ) t ahun t erakhir t ermasuk pengalaman
subkont rak, kecuali bagi penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (t iga) t ahun
A
A
A
LULUS
LULUS
LULUS
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
Ket erangan :
A
: Ada
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
Demikian Berit a Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, unt uk
dipergunakan sebagaimana mest inya.
Denpasar, 25 April 2012
ttd
Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang
Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2012
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
Nomor : PR.01.01.107.04.12.1415
Pada hari ini Rabu, t anggal dua puluh lima Bulan April t ahun dua ribu dua belas, pukul 08.00
WITA bert empat di Ruang Sekret ariat Panit ia Pengadaan, kami yang bert andat angan di baw ah ini,
Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang Balai Besar Pengaw as Obat dan M akanan di
Denpasar, t elah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut :
CV. INDRA
JAYA
ABADI
CV. Surya
Dew ata
M egamedia
CV. Rizki
M edika
Pesert a harus memiliki SIUP yang masih berlaku
dan TDP yang masih berlaku
A
A
A
2
Surat ket erangan/ pernyat aan bahw a perusahaan
yang bersangkut an dan manajemennya at au
pesert a perorangan, t idak dalam pengaw asan
pengadilan, t idak bangkrut dan t idak sedang
dihent ikan kegiat an usahanya
A
A
A
3
Surat pernyat aan bahw a salah sat u dan/ at au
semua pengurus dan badan usahanya at au
pesert a perorangan t idak masuk dalam Daft ar
Hit am
A
A
A
4
M emiliki NPWP, SPT t ahun 2010/ Surat Ket erangan
Fiskal (SKF) t ahun pajak 2010, PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada t ransaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (t iga) bulan t erakhir (Nopember 2011,
Desember 2011, Januari 2012).
A
A
A
5
Pengalaman paling sedikit 1 (sat u) pekerjaan
sejenis sebagai penyedia dalam kurun w akt u 4
(empat ) t ahun t erakhir t ermasuk pengalaman
subkont rak, kecuali bagi penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (t iga) t ahun
A
A
A
LULUS
LULUS
LULUS
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
Ket erangan :
A
: Ada
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
Demikian Berit a Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, unt uk
dipergunakan sebagaimana mest inya.
Denpasar, 25 April 2012
ttd
Panit ia Pengadaan Alat Gelas dan Suku Cadang
Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2012
BALAI BESAR PEN GAW AS OBAT D AN M AKAN AN D I D EN PASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395