Lampiran 3 Borang Isian Pemetaan Kinerja PPM Perguruan Tinggi
BORANG ISIAN
PEMETAAN KINERJA PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT DI
PERGURUAN TINGGI
DIREKTORAT RISET DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN DAN
PENGEMBANGAN RISET
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
1
2016
BORANG ISIAN PEMETAAN KINERJA PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
DI PERGURUAN TINGGI
1.
2.
3.
4.
5.
Tabel
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi
Telp/Fax/Email
:
Nama Kelembagaan
Nama Ketua Kelembagaan
1.
Jumlah
dan
:
:
:
tingkat
pendidikan
dosen
pada
setiap
Fakultas/Jurusan/Program Studi
Klasifikasi
No
Fakultas/Jurusan/Program
.
Studi*
Guru
S3
S2
Jumlah
S1
Besar
1
2
3
4
5
Ds
t
Jumlah
*Coret yang tidak perlu
Tabel
2.
Jumlah
mahasiswa
berdasarkan
strata
pada
setiap
Fakultas/Jurusan/Program Studi
2
Strata
No
Fakultas/Jurusan/Program
.
Studi*
S0
S1
Jumlah
S2
S3
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
*Coret yang tidak perlu
3
Tabel 3. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian dalam 3 tahun terakhir*
2013
No
Pusat Studi/
Pusat Kajian
Jumlah
Kegiata
n
Nilai
kontrak
(Rp)
2014
Jumlah
Kegiata
n
Nilai
kontrak
(Rp)
2015
Jumlah
Nilai
Kegiat
kontrak
an
(Rp)
Jumlah
Nilai
Kontrak
(Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
*Termasuk Pusat-Pusat Studi/Pusat Kajian diluar lembaga penelitian
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung (judul kegiatan, kontrak dan lembaga mitra)
Tabel 4a. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran
2013*
4
N
o
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Ketua Tim
Pengabdian
kepada
masyarakat
Jumlah
Dana (Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 4b. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran
2014*
5
N
o
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Ketua Tim
Pengabdian
Kepada
Masyarakat
Jumlah
Dana (Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
6
Tabel 4c. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran
2015*
N
o
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Ketua Tim
Pengabdian
Kepada
Masyarakat
Jumlah
Dana (Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 5a. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun
anggaran 2013*
7
N
o
1
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Kegiatan
Ketua Tim
Kegiatan
Jumlah
Dana (Rp)
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 5b. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun
anggaran 2014*
8
N
o
1
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Kegiatan
Ketua Tim
Kegiatan
Jumlah
Dana (Rp)
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 5c. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun
anggaran 2015*
9
N
o
1
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga
Mitra
Judul Kegiatan
Ketua Tim
Kegiatan
Jumlah
Dana (Rp)
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 6. Ketersediaan road map/payung pengabdian kepada masyarakat pada Program Studi/Pusat Studi/Pusat
Kajian/Laboratorium*
No
Program Studi/Pusat Studi/Pusat
Judul Road map / Payung Pengabdian kepada masyarakat
10
Kajian/Laboratorium
1
2
3
4
5
…
…
Dst
*Lampirkan fotocopy bukti pendudkung
Tabel 7a. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan dana DIPA DP2M Dikti dalam
3 tahun terakhir
11
2013
Jumlah proposal
(judul)
No
Jenis Pengabdian Kepada
Masyarakat
1
IbM
2
IbIKK
3
IbW
4
IbW-CSR
5
IbK
6
IbPE
7
Hi-Link
8
KKN-PPM
Diusulkan
utk didanai
TA 2008
Bar
Lanj
u
.
Didanai TA
2008
baru
2014
2015
Jumlah proposal (judul)
Lan
j
Jumlah
dosen
yang
terlibat*
Diusulkan
utk didanai
TA 2009
baru
lanj
Didanai TA
2009
baru
lanj
Jumlah proposal (judul)
Jumlah
dosen
yang
terlibat*
Diusulkan
utk didanai
TA 2010
baru
lanj
Didanai TA
2010
baru
lanj
Jumlah
dosen
yang
terlibat*
9
Jumlah
Persentase proposal yang
didanai**
Persentase dosen yang
terlibat dalam pengabdian
kepada masyarakat yang
didanai#
* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai
12
** (Jumlah proposal yang didanai : jumlah proposal yang diusulkan) x 100 %
# (Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai : jumlah dosen) x 100 %
13
Tabel 7b. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan dana DP2M Dikti yang
masuk DIPA PTN dalam 2 tahun
terakhir
2014
No
Jenis Pengabdian kepada
Masyarakat
1
IbM
2
IbIKK
3
IbW
4
IbW-CSR
5
IbK
6
IbPE
7
Hi-Link
8
KKN-PPM
2015
Jumlah proposal (judul)
Diusulkan utk
didanai TA
2009
baru
lanj
Didanai TA
2009
baru
lanj
Jumlah proposal (judul)
Jumlah dosen
yang terlibat*
Diusulkan utk
didanai TA
2010
baru
lanj
Didanai TA
2010
baru
lanj
Jumlah dosen
yang terlibat*
Jumlah
Persentase proposal yang
didanai**
Persentase dosen yang
terlibat dalam pengabdian
kepada masyarakat yang
didanai#
14
* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai
** (Jumlah proposal yang didanai : jumlah proposal yang diusulkan) x 100 %
# (Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai : jumlah dosen) x 100 %
15
Tabel 8a. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat dengan sumber
dana dari luar DP2M Dikti tahun 2013*
N
Sumber Dana**
Jumlah Judul
Jumlah dana
Jumlah dosen
o
(Rp)
yang terlibat
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
Persentase keterlibatan dosen#
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
** Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat),
instansi pemerintah,
swasta, luar negeri
#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah
dosen) x 100 %
16
Tabel 8b. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat dengan sumber
dana dari luar DP2M Dikti tahun 2014*
N
Sumber Dana**
Jumlah Judul
Jumlah dana
Jumlah dosen
o
(Rp)
yang terlibat
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
Persentase keterlibatan dosen#
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
** Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat),
instansi pemerintah,
swasta, luar negeri
#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah
dosen) x 100 %
17
Tabel 8c. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat dengan sumber
dana dari luar DP2M Dikti tahun 2015*
N
Sumber dana**
Jumlah judul
Jumlah dana
Jumlah dosen
o
(Rp)
yang terlibat
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
Persentase keterlibatan dosen#
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
**Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat),
instansi pemerintah,
swasta, luar negeri
#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah
dosen) x 100 %
18
Tabel 9. Jumlah dana pengabdian kepada masyarakat dosen yang diterima oleh lembaga dalam 3 tahun terakhir
No
Jenis Pengabdian Pada
Masyarakat
2013
Dana pengabdian
(Rp)
DIPA
Dana
DP2M
lainnya*
2014
Dana pengabdian (Rp)
DIPA
DP2M
DIPA
PTN
DIPA
DP2M
DIPA
PTN
IbM
--
2
IbIKK
--
--
--
3
IbW
--
--
--
4
IbW-CSR
--
--
--
5
IbK
--
--
--
--
6
IbPE
--
--
--
--
7
Hi-Link
--
--
8
KKN-PPM
--
9
Lainnya (sebutkan)
---
--
--
Dana
lainnya
*
--
1
--
--
Dana
lainnya
*
--
2015
Dana pengabdian (Rp)
Jumlah
(Rp)
--
--
---
--
--
Jumlah (Rp)
*Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat), instansi pemerintah, swasta, luar negeri
19
Tabel 10. Luaran pengabdian kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir*
N
o
Jenis Luaran
2013
2014
2015
Jumla
h
Internasional
1
Publikasi Ilmiah
Nasional
terakreditasi
Lokal
Internasional
2
Sebagai pemakalah
dalam pertemuan
ilmiah
Nasional
Lokal
Internasional
3
4
Sebagai pembicara
utama (Keynote
Speaker) dalam
pertemuan ilmiah
Nasional
Visiting Professor
Internasional
Lokal
Paten
Paten Sederhana
Hak Cipta
Merek Dagang
Rahasia dagang
Desain Produk
Industri
Indikasi Geografis
Perlindungan
Varietas Tanaman
Perlindungan
Topografi Sirkuit
Terpadu
5
Hak Atas Kekayaan
Intelektual (HKI)
6
Teknologi Tepat Guna
7
Model/Prototype/Desain/Karya seni/
Rekayasa Sosial
8
Buku Ajar
9
Laporan penelitian yang tidak
20
dipublikasikan
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
21
Tabel 11. Pengelolaan pengabdian kepada masyarakat*
Ketersediaan Prosedur/Pedoman (SOP)
No.
Parameter
1
Rekruitmen reviewer internal
2
4
Keterlibatan reviewer external dalam
seleksi proposal internal
Seleksi proposal internal (desk
evaluation, seminar proposal)
Pengumuman penetapan pemenang
5
Kontrak Lembaga dengan pengusul
6
Monev lapangan internal
7
Seminar hasil internal
8
Tim follow up hasil pengabdian
(arahan hasil pengabdian untuk
jurnal, HKI, atau TTG)
Reward bagi pelaksana pengabdian
yang berprestasi & punishment yang
melanggar ketentuan
Pelaporan (output) Lembaga ke Dikti
3
9
10
11
12
13
Ada
Tidak ada
Kemudahan bagi pelaksana
pengabdian:
Persiapan1
Pelaksanaan2
Penuntasan3
Pelatihan :
Pembuatan proposal
Penulisan karya ilmiah
HKI/Paten
Lembaga Kontrol Internal
(Lembaga Pengaduan
Pengabdian Kepada Masyarakat)
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
1
Misalnya perbaikan naskah proposal
2
Misalnya bantuan keuangan sebelum dana cair
3
Misalnya pengurusan hak atas kekayaan intelektual
22
Tabel 12. Pengelolaan dan pemanfaatan laboratorium serta fasilitas
penunjang pengabdian
kepada masyarakat lainnya
N
o
Fakultas/Jurusan/
Program Studi*
Nama Laboratorium
Optimasi
pemanfaatan
fasilitas
laboratorium
Terakredit
asi/sertifka
si
1.
2.
1
..
Dst
1.
2.
2
..
Dst
1.
2.
3
..
Dst
1.
2.
4
..
Dst
1.
2.
ds
t
..
Dst
*Pilih salah satu
23
PEMETAAN KINERJA PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT DI
PERGURUAN TINGGI
DIREKTORAT RISET DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN DAN
PENGEMBANGAN RISET
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
1
2016
BORANG ISIAN PEMETAAN KINERJA PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
DI PERGURUAN TINGGI
1.
2.
3.
4.
5.
Tabel
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi
Telp/Fax/Email
:
Nama Kelembagaan
Nama Ketua Kelembagaan
1.
Jumlah
dan
:
:
:
tingkat
pendidikan
dosen
pada
setiap
Fakultas/Jurusan/Program Studi
Klasifikasi
No
Fakultas/Jurusan/Program
.
Studi*
Guru
S3
S2
Jumlah
S1
Besar
1
2
3
4
5
Ds
t
Jumlah
*Coret yang tidak perlu
Tabel
2.
Jumlah
mahasiswa
berdasarkan
strata
pada
setiap
Fakultas/Jurusan/Program Studi
2
Strata
No
Fakultas/Jurusan/Program
.
Studi*
S0
S1
Jumlah
S2
S3
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
*Coret yang tidak perlu
3
Tabel 3. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian dalam 3 tahun terakhir*
2013
No
Pusat Studi/
Pusat Kajian
Jumlah
Kegiata
n
Nilai
kontrak
(Rp)
2014
Jumlah
Kegiata
n
Nilai
kontrak
(Rp)
2015
Jumlah
Nilai
Kegiat
kontrak
an
(Rp)
Jumlah
Nilai
Kontrak
(Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
*Termasuk Pusat-Pusat Studi/Pusat Kajian diluar lembaga penelitian
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung (judul kegiatan, kontrak dan lembaga mitra)
Tabel 4a. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran
2013*
4
N
o
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Ketua Tim
Pengabdian
kepada
masyarakat
Jumlah
Dana (Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 4b. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran
2014*
5
N
o
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Ketua Tim
Pengabdian
Kepada
Masyarakat
Jumlah
Dana (Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
6
Tabel 4c. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran
2015*
N
o
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Ketua Tim
Pengabdian
Kepada
Masyarakat
Jumlah
Dana (Rp)
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 5a. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun
anggaran 2013*
7
N
o
1
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Kegiatan
Ketua Tim
Kegiatan
Jumlah
Dana (Rp)
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 5b. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun
anggaran 2014*
8
N
o
1
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga Mitra
Judul Kegiatan
Ketua Tim
Kegiatan
Jumlah
Dana (Rp)
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 5c. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun
anggaran 2015*
9
N
o
1
Pusat Studi/Pusat
Kajian
Lembaga
Mitra
Judul Kegiatan
Ketua Tim
Kegiatan
Jumlah
Dana (Rp)
2
3
4
5
…
…
Ds
t
*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
Tabel 6. Ketersediaan road map/payung pengabdian kepada masyarakat pada Program Studi/Pusat Studi/Pusat
Kajian/Laboratorium*
No
Program Studi/Pusat Studi/Pusat
Judul Road map / Payung Pengabdian kepada masyarakat
10
Kajian/Laboratorium
1
2
3
4
5
…
…
Dst
*Lampirkan fotocopy bukti pendudkung
Tabel 7a. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan dana DIPA DP2M Dikti dalam
3 tahun terakhir
11
2013
Jumlah proposal
(judul)
No
Jenis Pengabdian Kepada
Masyarakat
1
IbM
2
IbIKK
3
IbW
4
IbW-CSR
5
IbK
6
IbPE
7
Hi-Link
8
KKN-PPM
Diusulkan
utk didanai
TA 2008
Bar
Lanj
u
.
Didanai TA
2008
baru
2014
2015
Jumlah proposal (judul)
Lan
j
Jumlah
dosen
yang
terlibat*
Diusulkan
utk didanai
TA 2009
baru
lanj
Didanai TA
2009
baru
lanj
Jumlah proposal (judul)
Jumlah
dosen
yang
terlibat*
Diusulkan
utk didanai
TA 2010
baru
lanj
Didanai TA
2010
baru
lanj
Jumlah
dosen
yang
terlibat*
9
Jumlah
Persentase proposal yang
didanai**
Persentase dosen yang
terlibat dalam pengabdian
kepada masyarakat yang
didanai#
* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai
12
** (Jumlah proposal yang didanai : jumlah proposal yang diusulkan) x 100 %
# (Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai : jumlah dosen) x 100 %
13
Tabel 7b. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan dana DP2M Dikti yang
masuk DIPA PTN dalam 2 tahun
terakhir
2014
No
Jenis Pengabdian kepada
Masyarakat
1
IbM
2
IbIKK
3
IbW
4
IbW-CSR
5
IbK
6
IbPE
7
Hi-Link
8
KKN-PPM
2015
Jumlah proposal (judul)
Diusulkan utk
didanai TA
2009
baru
lanj
Didanai TA
2009
baru
lanj
Jumlah proposal (judul)
Jumlah dosen
yang terlibat*
Diusulkan utk
didanai TA
2010
baru
lanj
Didanai TA
2010
baru
lanj
Jumlah dosen
yang terlibat*
Jumlah
Persentase proposal yang
didanai**
Persentase dosen yang
terlibat dalam pengabdian
kepada masyarakat yang
didanai#
14
* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai
** (Jumlah proposal yang didanai : jumlah proposal yang diusulkan) x 100 %
# (Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai : jumlah dosen) x 100 %
15
Tabel 8a. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat dengan sumber
dana dari luar DP2M Dikti tahun 2013*
N
Sumber Dana**
Jumlah Judul
Jumlah dana
Jumlah dosen
o
(Rp)
yang terlibat
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
Persentase keterlibatan dosen#
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
** Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat),
instansi pemerintah,
swasta, luar negeri
#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah
dosen) x 100 %
16
Tabel 8b. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat dengan sumber
dana dari luar DP2M Dikti tahun 2014*
N
Sumber Dana**
Jumlah Judul
Jumlah dana
Jumlah dosen
o
(Rp)
yang terlibat
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
Persentase keterlibatan dosen#
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
** Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat),
instansi pemerintah,
swasta, luar negeri
#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah
dosen) x 100 %
17
Tabel 8c. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat dengan sumber
dana dari luar DP2M Dikti tahun 2015*
N
Sumber dana**
Jumlah judul
Jumlah dana
Jumlah dosen
o
(Rp)
yang terlibat
1
2
3
4
5
…
…
Ds
t
Jumlah
Persentase keterlibatan dosen#
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
**Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat),
instansi pemerintah,
swasta, luar negeri
#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah
dosen) x 100 %
18
Tabel 9. Jumlah dana pengabdian kepada masyarakat dosen yang diterima oleh lembaga dalam 3 tahun terakhir
No
Jenis Pengabdian Pada
Masyarakat
2013
Dana pengabdian
(Rp)
DIPA
Dana
DP2M
lainnya*
2014
Dana pengabdian (Rp)
DIPA
DP2M
DIPA
PTN
DIPA
DP2M
DIPA
PTN
IbM
--
2
IbIKK
--
--
--
3
IbW
--
--
--
4
IbW-CSR
--
--
--
5
IbK
--
--
--
--
6
IbPE
--
--
--
--
7
Hi-Link
--
--
8
KKN-PPM
--
9
Lainnya (sebutkan)
---
--
--
Dana
lainnya
*
--
1
--
--
Dana
lainnya
*
--
2015
Dana pengabdian (Rp)
Jumlah
(Rp)
--
--
---
--
--
Jumlah (Rp)
*Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat), instansi pemerintah, swasta, luar negeri
19
Tabel 10. Luaran pengabdian kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir*
N
o
Jenis Luaran
2013
2014
2015
Jumla
h
Internasional
1
Publikasi Ilmiah
Nasional
terakreditasi
Lokal
Internasional
2
Sebagai pemakalah
dalam pertemuan
ilmiah
Nasional
Lokal
Internasional
3
4
Sebagai pembicara
utama (Keynote
Speaker) dalam
pertemuan ilmiah
Nasional
Visiting Professor
Internasional
Lokal
Paten
Paten Sederhana
Hak Cipta
Merek Dagang
Rahasia dagang
Desain Produk
Industri
Indikasi Geografis
Perlindungan
Varietas Tanaman
Perlindungan
Topografi Sirkuit
Terpadu
5
Hak Atas Kekayaan
Intelektual (HKI)
6
Teknologi Tepat Guna
7
Model/Prototype/Desain/Karya seni/
Rekayasa Sosial
8
Buku Ajar
9
Laporan penelitian yang tidak
20
dipublikasikan
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
21
Tabel 11. Pengelolaan pengabdian kepada masyarakat*
Ketersediaan Prosedur/Pedoman (SOP)
No.
Parameter
1
Rekruitmen reviewer internal
2
4
Keterlibatan reviewer external dalam
seleksi proposal internal
Seleksi proposal internal (desk
evaluation, seminar proposal)
Pengumuman penetapan pemenang
5
Kontrak Lembaga dengan pengusul
6
Monev lapangan internal
7
Seminar hasil internal
8
Tim follow up hasil pengabdian
(arahan hasil pengabdian untuk
jurnal, HKI, atau TTG)
Reward bagi pelaksana pengabdian
yang berprestasi & punishment yang
melanggar ketentuan
Pelaporan (output) Lembaga ke Dikti
3
9
10
11
12
13
Ada
Tidak ada
Kemudahan bagi pelaksana
pengabdian:
Persiapan1
Pelaksanaan2
Penuntasan3
Pelatihan :
Pembuatan proposal
Penulisan karya ilmiah
HKI/Paten
Lembaga Kontrol Internal
(Lembaga Pengaduan
Pengabdian Kepada Masyarakat)
*Lampirkan fotocopy bukti pendukung
1
Misalnya perbaikan naskah proposal
2
Misalnya bantuan keuangan sebelum dana cair
3
Misalnya pengurusan hak atas kekayaan intelektual
22
Tabel 12. Pengelolaan dan pemanfaatan laboratorium serta fasilitas
penunjang pengabdian
kepada masyarakat lainnya
N
o
Fakultas/Jurusan/
Program Studi*
Nama Laboratorium
Optimasi
pemanfaatan
fasilitas
laboratorium
Terakredit
asi/sertifka
si
1.
2.
1
..
Dst
1.
2.
2
..
Dst
1.
2.
3
..
Dst
1.
2.
4
..
Dst
1.
2.
ds
t
..
Dst
*Pilih salah satu
23