FORMULIR PENDATAAN PTK KEMENAG Perbaikan

FORMULIR DIGITAL PENDATAAN PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA
TIMUR TAHUN 2012
(Khusus Perbaikan Data)
I. DATA PERSONAL
Nama Lengkap Tanpa
Gelar
Gelar yang Diakui

:
:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Nama Gadis Ibu
Kandung
NUPTK

:

Jenis Kelamin
Agama
Status Pernikahan
Alamat Tempat
Tinggal
Jalan

:
:
:

, tgl

/ thn

:
Choose an item.
Choose an item.

Choose an item.

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Choose an item.

RT:
Nomor HP

:

Nomor Telpon Rumah

:

II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang
Nama Lembaga

RW:

Jurusan/Progra
m Studi

SD / MI
SMP / MTs
SMA / SMK /
MA

PGA /
PGAN
Diploma 1
(D1)
Diploma 2
(D2)

1

/ bln

Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

Diploma 3
(D3)
Diploma 4
(D4)

Sarjana 1
(S1)
Sarjana 2
(S2)
Sarjana 3
(S3)

III. SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIGUNAKAN

(Bagi guru yang
sudah/sedang/akan mengikuti PLPG pada tahun 2012 ini mengisi nomor peserta ,
mapel yg disertifikasi, dan LPTK)

Status Sertifikasi
Nomor Peserta

:
:

Nomor Sertifikat Pendidik

:

Mata Pelajaran Tercantum/yg
disertifikasi
Jenjang Mata Pelajaran yg
Tercantum Pada Sertifikat
Pendidik
Tanggal Lulus Sertifikasi

:

Choose an item.

:

Choose an item.

Nomor SK Dirjen Berhak
Mendapat Tunjangan Profesi
NRG

:

LPTK Penerbit Sertifikat/PLPG

:

:

Choose an item.

/ bln

tgl

/ thn

:

IV. DATA KEPEGAWAIAN
Status Pegawai
TMT Pertama sbg Guru
Tetap
Penerbit SK Pertama sbg
Guru Tetap
TMT Terakhir sbg Guru Tetap

:
:

Penerbit SK Terakhir sbg
Guru Tetap

:

Choose an item.

:

Choose an item.

SK INPASSING
Jabatan Fungsional Guru

2

:
:

Choose an item.

tgl

/ bln

/ thn

Choose an item.

tgl

/ bln

/ thn

Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Angka Kredit

:

Mata Pelajaran Inpassing

:

TMT Inpassing

:

KHUSUS PNS
NIP

:

tgl

/ bln

/ thn

tgl

/ bln

/ thn

tgl

/ bln

/ thn

tgl

/ bln

/ thn

No. Karpeg
TMT CPNS

:

TMT PNS

:

TMT Pangkat/Golongan
Terakhir
Pangkat / Golongan
Angka Kredit Terakhir

:

TMT KGB Terakhir

:

Gaji Pokok Terakhir

:

Status PNS
Status Guru

:
:

KHUSUS PENGAWAS
TMT Pengawas Awal

:

TMT Pengawas Akhir

:

Jenis Pengawas
Lingkup Kepengawasan

:
:

No Sertifikat Kompetensi
Pengawas
Tanggal Sertifikat
Kompetensi Pengawas
LPTK Penerbit Sertifikat
Kompetensi Pengawas

:

V. TEMPAT TUGAS UTAMA
Jenjang

:
:

:

tgl

/ bln

/ thn

Rp
Choose an item.
Choose an item.

tgl
tgl

/ bln
/ bln

/ thn
/ thn

Choose an item.

Madrasah/GPAI

tgl

/ bln

/ thn

:

:

Status Tempat Tugas Utama

BA/TA/RA
Negeri

Nama Tempat Tugas Utama

:

NSM / NSS

:

NPSN

:

Akreditasi
Jumlah Rombel

:
:

3

Choose an item.

Choose an item.

rombel

Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Jumlah Siswa
Alamat Tempat Tugas
Nama Jalan

siswa

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota
Kode Pos

:
:

No Telpon

:

No Faximile

:

Email

:

Website

:

VI. BEBAN KERJA
Mapel Utama Yang diampu
Jumlah JTM perpekan

:
:

Choose an item.

Choose an item.

jam/minggu

Jumlah JTM yg Sesuai dgn
:
jam/minggu
Sertifikat Pendidik
Tugas Tambahan
: Choose an item.
Khusus Guru Bimbingan dan Konseling
Jumlah Peserta Didik yg
:
peserta didik
Diampu
VII. REKENING (Untuk Bank yang Digunakan Silkakan Konfirmasi
Dengan Mapenda Setempat)
Nama Bank
:
Cabang

:

Nomor Rekening (Nomor
harus diiisi dengan benar )
Atas Nama (Ejaan Harus

:

sama dgn yg tertera pada
buku rekening, perhatikan
spasi dan tanda baca )

:

VIII. DATA LAINNYA
1. Apakah Spesialisasi Pada
Gelar Akademik yg Diakui
Sesuai Dengan Mapel pada
Sertifikat Pendidik?
2. Apakah Mengajar Sesuai
Dengan Mapel pada Sertifikat
Pendidik?
3. Berapa Jarak Tempat Tinggal
Menuju Tempat Tugas Utama?

4

:

Choose an item.

:

Choose an item.

:

Choose an item.

Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

4. Prestasi Terbaik yg Pernah
Didapat Selama Menjadi Guru
Dalam Kurun Waktu 3 Tahun
Terakhir

:

5. Pekerjaan Lain Selain Guru

:

6. Nomor Verifikasi (Silakan lihat
web

:

mapendajatim.wordpress.co
m)

Pernyataan
Bahwadalammengisi formulir ini sayatelah membacadenganseksamapetunjukpengisianFormulir Digital PendataanPendidik
danTenagaKependidikandi Lingkungan KementerianAgamaProvinsi JawaTimur Tahun2012.
Bahwasayabertanggungjawab secarahukumterhadapdatayangtercantum, danmenyatakan dengan sebenarnyabahwadata
yang tercantumdalamformulir ini adalahbenar danlengkap.

Simpan

5

Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012