Fakultas Ekonomi dan Bisnis |

S U RAT K ET E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yag bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Lengkap
Tempat/tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian

Jabatan Struktural/Fungsional
Pangkat/Golongan
Pada Instansi
Masa Kerja Golongan
Alamat Instansi
Gaji Menurut
Alamat/tempat tinggal

:
NIP :
:
:
:
:
:
:
: UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA / DEPDIKBUD RI
: ... Tahun, ... Bulan
: Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal, Bangkalan
: PP No. 15 Tahun 2012, Gj. Pk. Rp.............................

:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:
……………………………-…………………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………-……………………………………….….sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun jabatan Rp. ………-……..……………………………………sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb:
NO

Nama Istri/Suami/Anak
Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan/
Sekolah

Keterangan
(AK,AT,AA)

1.

d. Jumlah anak seluruhnya : ….( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bangkalan, ------------------2012
Mengetahui,
Pembantu Dekan II Fakultas Ekonomi
Universitas Trunojoyo Madura

Yang menerangkan,

R. Gatot Heru Pranjoto, S.E., MM
NIP 196007102001121001

(Nama Lengkap)
NIP

CATATAN :
AK
= anak kandung:
AT
= anak Tiri;
AA
= anak angkat;
*)
= coret yang tidak perlu