43badc3918fbe9df433b94b4dcf86bd9 IMB
Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Yang bertanda tangan dibawah
Nama
Alamat
ini
:
:
:
Permohonan izin untuk : mendirikan / mengubah / memperluas I merehabilitasi / membongkar *)
Bangunan rumah / Ruko / Warung / Gudang / Serobong / Kantor / Sarang Burung Walet *)
sejumlah
unit untuk keperluan :. . . .
.
Pagar
..
meter
Terletak di atas tanah perwatasan
- Di Jalan
- Kelurahan
- Kecamatan
Menurut ( Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan / SKKT / Segel / SKpT +)
No
Bahan-bahan vang akan dipergunakan
:
- Pondasi
- Dinding
-
Atap
- Tiang
- Lantai
Dengan perjanjian akan tunduk pada Peraturan Daerah tentang Izin Mendirikan Bangunan di Kota
Banjarmasin yang berlaku antara lain tidak akan memulai sesuatu pekerjaan yang berkenaan dengan
permohonan tersebut diatas, sebelum ada izin dari pemerintah Kota Banjarmasin.
Banjarmasin,
20
Pemohon
.. .... ...)
KETERANGAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini
Lurah
....Kecamatan Banj armasin ...
:..
...
Kota Banjarmasin,
Menerangkan sebenarnya bahwa tanah seperti gambar dibawah ini sebenarnya hak ( Hak milik/
.
HGB/HGu/dsb)
.... dari
.
.dengan alamat..
Perwatasan atas nama terletak
dijalan
Kelurahan:.................
.
berdasarkan
A, I
2
J
4
5
6
B. Perwatasan mana disebelah :
- Utara berbatasan dengan perwatasan
:. .
.....
.
Dengan ukuran : ................................... Meter
- Timur berbatasan dengan perwatasan
:. .
.
..
..
.
Dengan ukuran : ................................... Meter
- Selatan berbatasan dengan perwatasan
:, . . . . . .
Dengan ukuran : ................................... Meter
- Barat berbatasan dengan perwatasan :...
....
Meter
Dengan ukuran . .............
Didasa*an atas bukti-buld tersebut pada sub A, hak atas tanah ini dibenarkan oleh pemilikpemilik tanah tersebut pada sub B, yangjuga menandatangani Surat Keterangan ini.
No :
Membenarkan ukuran
Yangberbatasan
I (
I
Banjarmasin
)
Lurah
:(
)
)
)
2
2 (
)
Tanda tangan : (
3
J (
)
Nama terang : (
4
4 (
)
Mengetahui
Mengetahui
Ketua
(
RT:.............
Camat:.
)
(
.
)
I
SURAT PERNYATAAN
I
Yang bertanda tangan dibawah rnr
.
Nama
Alamat
. Jalan
No. Telepon
Kelurahan
Kecamatan
Menyatakan dengan sebenamya bahwa sebidang tanah yang terletak di
:
Jal an
Kelurahan
Kecamatan
Sebagaimana diuraikan dalam fotocopy surat keterangan tanah terlampir adalahbenar:
lain;
l. Tidak
ada persengketaan serta tidak terdapat permasalahan apapun dengan pihak
2. Tidak
digadaikan/ dijaminkan atau menjadi barang sitaan dan tanah ini benar-benar milik
sendiri / dalam penguasaan saya;
3. Patok-patok / tanda-tanda batas tanah telah dipasangdan keadaan kedudukan tanahnyajelas
serta tidak terdapat perm asalahan batas.
Apabila saya memberikan keterangantidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yangberwajib
dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
ini,
ini
saya buat untuk melengkapi persyaratan pengurusan Perizinan pada Pemerintah
Kota Banjarmasin.
Demikian Surat pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan
fard.,.t
I
np
s.ooo,
I
I
)
SURAT PERSETUJUAN R{PAT SISI BATAS DAN TINGKATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
L Nama
Alamat
2- Nama
Alamat
3. Nama
Alamat
Tidak keberatan dan memberikan persetuj uan terhadap bangunan baru milik :.........
.....Rapatsisibatas/jarakbangunan..................
Dengan tanah perwatasan
milikkami
dan
bertingkat :. .. ,. . . ..,(..
Terletakdijalan:........................
Sertifikat/Segel No ..... .
.
..
.
.................,meter
.,.
.
.
)
Kota Banjarmasin, sesuai dengan
..
Tanggal
Dengan ketentuan kamipun diberi persetujuan juga bilamana dikemudian hari membangun bangunan
seperti yang kami berikan persetujuan ini. Dan atas kesepakatan bersama pemilik bangunan/pelaksana
pekerj aan pembangunan bersedia mengganti
rugi atau memperbaiki bilamana terjadi
kerusakan
terhadap bangunan milik kami selamakegiatan pembangunan dilaksanakan.
Persetujuan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan serta
atas kesepakatan bersama tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.
Demikian Surat Pemyataan Rapat Sisi Batas dan Tingkatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana-mestinya.
Banjarmasin,
Yang memberi persetuj uan :
r.. .... . ..
Yang diberi persetujuan
2
np.t mo:
J
(
Mengetahui
KetuaRT...........
(
(
)
)
.)
)
Yang bertanda tangan dibawah
Nama
Alamat
ini
:
:
:
Permohonan izin untuk : mendirikan / mengubah / memperluas I merehabilitasi / membongkar *)
Bangunan rumah / Ruko / Warung / Gudang / Serobong / Kantor / Sarang Burung Walet *)
sejumlah
unit untuk keperluan :. . . .
.
Pagar
..
meter
Terletak di atas tanah perwatasan
- Di Jalan
- Kelurahan
- Kecamatan
Menurut ( Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan / SKKT / Segel / SKpT +)
No
Bahan-bahan vang akan dipergunakan
:
- Pondasi
- Dinding
-
Atap
- Tiang
- Lantai
Dengan perjanjian akan tunduk pada Peraturan Daerah tentang Izin Mendirikan Bangunan di Kota
Banjarmasin yang berlaku antara lain tidak akan memulai sesuatu pekerjaan yang berkenaan dengan
permohonan tersebut diatas, sebelum ada izin dari pemerintah Kota Banjarmasin.
Banjarmasin,
20
Pemohon
.. .... ...)
KETERANGAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini
Lurah
....Kecamatan Banj armasin ...
:..
...
Kota Banjarmasin,
Menerangkan sebenarnya bahwa tanah seperti gambar dibawah ini sebenarnya hak ( Hak milik/
.
HGB/HGu/dsb)
.... dari
.
.dengan alamat..
Perwatasan atas nama terletak
dijalan
Kelurahan:.................
.
berdasarkan
A, I
2
J
4
5
6
B. Perwatasan mana disebelah :
- Utara berbatasan dengan perwatasan
:. .
.....
.
Dengan ukuran : ................................... Meter
- Timur berbatasan dengan perwatasan
:. .
.
..
..
.
Dengan ukuran : ................................... Meter
- Selatan berbatasan dengan perwatasan
:, . . . . . .
Dengan ukuran : ................................... Meter
- Barat berbatasan dengan perwatasan :...
....
Meter
Dengan ukuran . .............
Didasa*an atas bukti-buld tersebut pada sub A, hak atas tanah ini dibenarkan oleh pemilikpemilik tanah tersebut pada sub B, yangjuga menandatangani Surat Keterangan ini.
No :
Membenarkan ukuran
Yangberbatasan
I (
I
Banjarmasin
)
Lurah
:(
)
)
)
2
2 (
)
Tanda tangan : (
3
J (
)
Nama terang : (
4
4 (
)
Mengetahui
Mengetahui
Ketua
(
RT:.............
Camat:.
)
(
.
)
I
SURAT PERNYATAAN
I
Yang bertanda tangan dibawah rnr
.
Nama
Alamat
. Jalan
No. Telepon
Kelurahan
Kecamatan
Menyatakan dengan sebenamya bahwa sebidang tanah yang terletak di
:
Jal an
Kelurahan
Kecamatan
Sebagaimana diuraikan dalam fotocopy surat keterangan tanah terlampir adalahbenar:
lain;
l. Tidak
ada persengketaan serta tidak terdapat permasalahan apapun dengan pihak
2. Tidak
digadaikan/ dijaminkan atau menjadi barang sitaan dan tanah ini benar-benar milik
sendiri / dalam penguasaan saya;
3. Patok-patok / tanda-tanda batas tanah telah dipasangdan keadaan kedudukan tanahnyajelas
serta tidak terdapat perm asalahan batas.
Apabila saya memberikan keterangantidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yangberwajib
dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
ini,
ini
saya buat untuk melengkapi persyaratan pengurusan Perizinan pada Pemerintah
Kota Banjarmasin.
Demikian Surat pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan
fard.,.t
I
np
s.ooo,
I
I
)
SURAT PERSETUJUAN R{PAT SISI BATAS DAN TINGKATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
L Nama
Alamat
2- Nama
Alamat
3. Nama
Alamat
Tidak keberatan dan memberikan persetuj uan terhadap bangunan baru milik :.........
.....Rapatsisibatas/jarakbangunan..................
Dengan tanah perwatasan
milikkami
dan
bertingkat :. .. ,. . . ..,(..
Terletakdijalan:........................
Sertifikat/Segel No ..... .
.
..
.
.................,meter
.,.
.
.
)
Kota Banjarmasin, sesuai dengan
..
Tanggal
Dengan ketentuan kamipun diberi persetujuan juga bilamana dikemudian hari membangun bangunan
seperti yang kami berikan persetujuan ini. Dan atas kesepakatan bersama pemilik bangunan/pelaksana
pekerj aan pembangunan bersedia mengganti
rugi atau memperbaiki bilamana terjadi
kerusakan
terhadap bangunan milik kami selamakegiatan pembangunan dilaksanakan.
Persetujuan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan serta
atas kesepakatan bersama tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.
Demikian Surat Pemyataan Rapat Sisi Batas dan Tingkatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana-mestinya.
Banjarmasin,
Yang memberi persetuj uan :
r.. .... . ..
Yang diberi persetujuan
2
np.t mo:
J
(
Mengetahui
KetuaRT...........
(
(
)
)
.)
)