Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
F.503-01
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
DIISI OLEH PEMOHON
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
mengajukan
permohonan
Izin
Mendirikan
Bangunan (IMB) :
Mendirikan/Mengubah/Memperluas *) Bangunan
Membongkar Sebagian/Seluruh*) Bangunan
Mendirikan/Memperluas/Mengubah *) Bangunan Khusus Tower
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1
Nama
2
3
Tempat/tanggal lahir
Alamat tempat tinggal
:
:
:
4
5
6
Pekerjaan
Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP
:
:
:
-
-
F A X :
II. Identitas Bangunan
1
2
3
Jenis Bangunan
Peruntukan
Indeks Jalan
4
5
6
7
8
Jarak dari As Jalan
Jumlah Lantai
Luas Bangunan
Jumlah Unit
Alamat Bangunan
: [ ] Permanen [ ] Semi Permanen
: [ ] Usaha
[ ] Non Usaha
[ ] Pabrik
: [ ] Jalan Inti Utama Ibukota/Jalan Negara
[ ] Jalan Utama Ibukota/Jalan Kabupaten
[ ] Jalan Utama Pinggiran Kota
[ ] Jalan Antar Kecamatan/Desa
:
:
:
:
:
-
Jalan
Dusun
Desa
Kec.
:
:
:
:
III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman
Belakang)
Demikian Surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia bertanggung jawab atas konskuensi dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak
……………………………………….
Mengetahui
Bharat,
Camat
……………………………............................
…………………………….................................
….
Materai
6000
……………………………………………………
……………………………..................................
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
….
Berkas
persyaratan
lihat
di
BERKAS PERSYARATAN
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH BANGUNAN
1. Bukti Kepemilikan Tanah.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
3. Gambar konstruksi dan/atau skema rencana pembangunan.
4. Surat pernyataan pemohon tidak melanggar ketentuan garis sempadan jalan,
danau dan sungai.
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
*)
*)
*)
*)
MEMBONGKAR SEBAGIAN/KESELURUHAN *)
BANGUNAN
1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan yang dilegalisir.
2. Bukti Kepemilikan Tanah.
3. Fotokopi Kartu Tanda penduduk yang masih berlaku.
Ada/Tidak
*)
Ada
Ada/Tidak
*)
Ada
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN
KHUSUS TOWER
1. Bukti Kepemilikan Tanah.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
Surat persetujuan tetangga.
Fotokopi NPWP.
Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- jika dikuasakan.
Fotokopi Surat Izin Penggunaan Peruntukan Lahan (IPPL).
Fotokopi Izin Sempadan Sungai dari Instansi Berwenang.
Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100.
Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500.
Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting.
Rencana Anggaran Biaya.
Rekomendasi Kajian Teknis Menara Telekomunikasi (Tower) dari Dinas
Kebudayaan, Pariwisata, Perhubungan, Pertamanan dan Kebersihan Kabupaten
Pakpak Bharat.
Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga apabila terjadi
kerugian/kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut.
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada/Tidak Ada
*)
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN KHUSUS
UNTUK USAHA
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bukti Kepemilikan Tanah.
Fotokopi Izin Gangguan (HO)
Fotokopi Akta Pendirian bagi berbadan hukum
Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Prosposal Rencana Pembangunan.
Izin Lokasi.
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
GAMBAR, GARIS SEMPADAN JALAN, DANAU DAN SUNGAI
F.503-01.1
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
:
:
Pekerjaan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mendirikan
bangunan sesuai dengan Kondisi Gambar Rencana yang kami lampirkan,
tidak melampaui batas garis sempadan jalan, dana dan sungai.
Dengan ketentuan, pemohon menepati/mentaati segala peraturan yang
ditentukan oleh yang berwajib dan apabila tidak sesuai maka kami bersedia
untuk diproses sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari
kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Salak,
………………………………………….
……………………………...............
.............
Materai
6000
……………………………………………………
F.503-01.2
DENAH LOKASI BANGUNAN/GAMBAR *)
Nama Pemohon
Alamat Pemohon
Jenis Bangunan
:
:
Alamat Bangunan
:
:
Jumlah Unit
:
Unit
Lantai
:
U
………………….., …………………………….
Hormat kami,
…………………………………
( ……………………………..)
Pemohon
Catatan : *) Gambar Bangunan dibuat sendiri oleh pemohon.
PERSETUJUAN PARA TETANGGA IMB KHUSUS
TOWER
F.503-01.3
\
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah
Atas Nama
Alamat Bangunan
Luas
Fungsi Bangunan
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
:
:
M2
Tinggi
:
M2
Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan
tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan IPPT, IMB dan HO.
Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.
Salak,
…..........................................
........
Yang Menyatakan,
(….........................................
..)
N
o
1
2
3
4
NAMA
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
Ket.
LETA
Rumah/Tana
K
h
Utara
Timu
r
Selat
an
Barat
Mengetahui,
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
Camat,
…........................
.......................
( …............
...........................
.............)
Kepala
Desa
...........................
......................
( …......................
.....................)
SURAT KUASA
F.503-01.4
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KHUSUS TOWER
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat
NPWP
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
:
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
Untuk pengurusan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Perizinan Tertentu
atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah:
Status Tanah
Atas Nama
Alamat Bangunan
Luas
Fungsi Bangunan
:
:
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
M2
Tinggi
:
M2
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarbenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
…………….,...............................
.................
Penerima Kuasa
Materai
6000
( ............................................)
F.503-01
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
DIISI OLEH PEMOHON
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
mengajukan
permohonan
Izin
Mendirikan
Bangunan (IMB) :
Mendirikan/Mengubah/Memperluas *) Bangunan
Membongkar Sebagian/Seluruh*) Bangunan
Mendirikan/Memperluas/Mengubah *) Bangunan Khusus Tower
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1
Nama
2
3
Tempat/tanggal lahir
Alamat tempat tinggal
:
:
:
4
5
6
Pekerjaan
Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP
:
:
:
-
-
F A X :
II. Identitas Bangunan
1
2
3
Jenis Bangunan
Peruntukan
Indeks Jalan
4
5
6
7
8
Jarak dari As Jalan
Jumlah Lantai
Luas Bangunan
Jumlah Unit
Alamat Bangunan
: [ ] Permanen [ ] Semi Permanen
: [ ] Usaha
[ ] Non Usaha
[ ] Pabrik
: [ ] Jalan Inti Utama Ibukota/Jalan Negara
[ ] Jalan Utama Ibukota/Jalan Kabupaten
[ ] Jalan Utama Pinggiran Kota
[ ] Jalan Antar Kecamatan/Desa
:
:
:
:
:
-
Jalan
Dusun
Desa
Kec.
:
:
:
:
III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman
Belakang)
Demikian Surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia bertanggung jawab atas konskuensi dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak
……………………………………….
Mengetahui
Bharat,
Camat
……………………………............................
…………………………….................................
….
Materai
6000
……………………………………………………
……………………………..................................
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
….
Berkas
persyaratan
lihat
di
BERKAS PERSYARATAN
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH BANGUNAN
1. Bukti Kepemilikan Tanah.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
3. Gambar konstruksi dan/atau skema rencana pembangunan.
4. Surat pernyataan pemohon tidak melanggar ketentuan garis sempadan jalan,
danau dan sungai.
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
*)
*)
*)
*)
MEMBONGKAR SEBAGIAN/KESELURUHAN *)
BANGUNAN
1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan yang dilegalisir.
2. Bukti Kepemilikan Tanah.
3. Fotokopi Kartu Tanda penduduk yang masih berlaku.
Ada/Tidak
*)
Ada
Ada/Tidak
*)
Ada
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN
KHUSUS TOWER
1. Bukti Kepemilikan Tanah.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
Surat persetujuan tetangga.
Fotokopi NPWP.
Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- jika dikuasakan.
Fotokopi Surat Izin Penggunaan Peruntukan Lahan (IPPL).
Fotokopi Izin Sempadan Sungai dari Instansi Berwenang.
Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100.
Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500.
Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting.
Rencana Anggaran Biaya.
Rekomendasi Kajian Teknis Menara Telekomunikasi (Tower) dari Dinas
Kebudayaan, Pariwisata, Perhubungan, Pertamanan dan Kebersihan Kabupaten
Pakpak Bharat.
Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga apabila terjadi
kerugian/kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut.
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada/Tidak Ada
*)
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN KHUSUS
UNTUK USAHA
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bukti Kepemilikan Tanah.
Fotokopi Izin Gangguan (HO)
Fotokopi Akta Pendirian bagi berbadan hukum
Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Prosposal Rencana Pembangunan.
Izin Lokasi.
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
GAMBAR, GARIS SEMPADAN JALAN, DANAU DAN SUNGAI
F.503-01.1
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
:
:
Pekerjaan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mendirikan
bangunan sesuai dengan Kondisi Gambar Rencana yang kami lampirkan,
tidak melampaui batas garis sempadan jalan, dana dan sungai.
Dengan ketentuan, pemohon menepati/mentaati segala peraturan yang
ditentukan oleh yang berwajib dan apabila tidak sesuai maka kami bersedia
untuk diproses sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari
kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Salak,
………………………………………….
……………………………...............
.............
Materai
6000
……………………………………………………
F.503-01.2
DENAH LOKASI BANGUNAN/GAMBAR *)
Nama Pemohon
Alamat Pemohon
Jenis Bangunan
:
:
Alamat Bangunan
:
:
Jumlah Unit
:
Unit
Lantai
:
U
………………….., …………………………….
Hormat kami,
…………………………………
( ……………………………..)
Pemohon
Catatan : *) Gambar Bangunan dibuat sendiri oleh pemohon.
PERSETUJUAN PARA TETANGGA IMB KHUSUS
TOWER
F.503-01.3
\
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah
Atas Nama
Alamat Bangunan
Luas
Fungsi Bangunan
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
:
:
M2
Tinggi
:
M2
Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan
tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan IPPT, IMB dan HO.
Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.
Salak,
…..........................................
........
Yang Menyatakan,
(….........................................
..)
N
o
1
2
3
4
NAMA
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
Ket.
LETA
Rumah/Tana
K
h
Utara
Timu
r
Selat
an
Barat
Mengetahui,
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
Camat,
…........................
.......................
( …............
...........................
.............)
Kepala
Desa
...........................
......................
( …......................
.....................)
SURAT KUASA
F.503-01.4
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KHUSUS TOWER
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat
NPWP
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
:
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama Pemohon
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
Untuk pengurusan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Perizinan Tertentu
atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah:
Status Tanah
Atas Nama
Alamat Bangunan
Luas
Fungsi Bangunan
:
:
:
:
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
M2
Tinggi
:
M2
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarbenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
…………….,...............................
.................
Penerima Kuasa
Materai
6000
( ............................................)