Diagnosis dan Penatalaksanaan Papilomatosis Laring pada Dewasa.
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Papilomatosis Lar ing pada Dewasa
Novialdi, Rossy Rosalinda
Bagian Telinga Hidung Tenggor ok Bedah Kepala Leher
Fakult as Kedokt er an Univer sit as Andalas/ RSUP Dr . M. Djamil Padang
Abstr ak
Papilomatosis lar ing mer upakan suatu tumor jinak pada lar ing yang jar ang ter jadi yang disebabkan oleh HPV tipe 6
dan 11. Tumor ini dapat ber kembang pada semua umur, tetapi lebih sering ter jadi pada anak. Diagnosis papilomatosis lar ing
ditegakkan ber dasar kan anamnesis, pemeriksaan fisik, lar ingoskopi tidak langsung, mikr olaringoskopi dan biopsi. Terapi
papilomatosis lar ing meliputi terapi operasi dengan teknik mikr olaringoskopi-ekstirpasi dan laser serta ter api adjuvan.
Papilomatosis laring memiliki tingkat rekur ensi yang tinggi, yaitu sekitar 70%.
Satu kasus papilomatosis laring dengan lesi multipel dilapor kan pada perempuan usia 21 tahun dan telah dilakukan
biopsi dan ekstir pasi tumor dengan teknik mikr olar ingoskopi dan laser .
Kata kunci : Papilomatosis lar ing, HPV tipe 6 dan 11, mikr olaringoskopi-ekstir pasi, laser
Abstract
Lar yngeal papillomat osis is a r ar e benign lar yngeal t umor caused by HPV t ype 6 and 11. This t umor may develop in all
age gr oups, but is mor e pr evalent in childr en. The diagnosis of lar yngeal papillomat osis can be est ablished by anamnesis,
physical examinat ion, indir ect lar yngoscopy, micr olar yngoscopy and biopsy. The management of lar yngeal papillomat osis
includes sur gical t her apy wit h micr olar yngoscopy-ext ir pat ion t echnique and laser as well as adjuvant t her apy. Lar yngeal
papillomat osis have a quit e high r ecur r ence r at e, est imat ed at 70%.
One case of lar yngeal papillomat osis wit h mult iple lesion was r epor t ed in 21 year s old woman and has been done
biopsy and t umor ext ir pat ion wit h micr olar yngoscopy t echnique and laser .
Key wor ds: Lar yngeal papillomat osis, HPV t ype 6 and 11, micr olar yngoscopy-ext ir pat ion, laser
PENDAHULUAN
Papilomatosis lar ing mer upakan tumor jinak
pada laring yang jarang ter jadi.1,2,3 Vir us sebagai etiologi
papilomatosis lar ing pertama kali dibuktikan oleh Ullman
pada tahun 1923 dan human papilloma vir us (HPV)
dideteksi pada tumor ini pada tahun 1982.4 Human
papilloma vir us tipe 6 dan 11 merupakan vir us yang
paling ser ing ditemukan pada papilomatosis laring.4,5
Pada anak, kejadian papilomatosis lar ing hampir
sama di antara laki-laki dan perempuan. Pada dewasa,
kejadian ini lebih sering ter jadi pada laki-laki
dibandingkan per empuan.4,6
Diagnosis papilomatosis laring ditegakkan
ber dasar kan anamnesis, pemeriksaan fisik THT lengkap
meliputi lar ingoskopi indirek dengan kaca laring,
laringoskopi kaku dan ser at optik, pemer iksaan
mikr olaringoskopi dan biopsi.3,7,8
Terapi papilomatosis laring berupa terapi
operasi dengan teknik mikr olaringoskopi-ekstir pasi dan
laser serta ter api adjuvan.7,9
Papilomatosis lar ing memiliki tingkat r ekur ensi
yang tinggi, yaitu sekitar 70%.10
KEKERAPAN
Papilomatosis lar ing mer upakan tumor jinak
laring yang jarang ter jadi.1,2,3 Dari penelitian yang
dilakukan oleh Houtte, et al 1 ter hadap 882 pasien
disfonia, hanya didapatkan 1% kasus papilomatosis
laring. Kelainan laring terbanyak yang ditemukan adalah
gangguan fungsional (30%), diikuti nodul plika vokalis
(15%) serta r efluks laringofaringeal (9%).1
Papilomatosis lar ing dapat berkembang pada
semua umur, tetapi lebih ser ing ter jadi pada anak.
Insidensi tumor ini pada anak sebesar 4,3/ 100.000 dan
pada dewasa sebesar 1,8/ 100.000.11 Papilomatosis lar ing
pada anak sering didiagnosis pada usia 2-4 tahun dan
distribusinya sama di antar a laki-laki dan per empuan.4,6
Sebanyak 75% pasien menderita papilomatosis lar ing
pada usia kurang dar i 5 tahun. Papilomatosis laring pada
dewasa lebih sering ter jadi pada usia 20-40 tahun dan
lebih ser ing ter jadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan dengan rasio 2:1 hingga 4:1.4
ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI
Plika vokalis ter susun atas epitel skuamosa
ber lapis, membr an basalis, lamina pr opia dan otot
tir oar itenoid (gambar 1).3,10,12 Lamina pr opia ter diri dari
tiga lapisan yaitu lapisan superfisial, lapisan intermedia
dan lapisan pr ofunda. Lapisan superfisial lamina pr opia
dikenal juga dengan r uang Reinke yang ter susun atas
jaringan ikat longgar sehingga menyebabkan lapisan ini
lebih fleksibel dan mudah ber gerak. Lapisan intermedia
dan pr ofunda lamina pr opia ber sama-sama membentuk
ligamen vokal.3
Mukosa yang melapisi plika vokalis yaitu sel
epitel dan r uang Reinke mer upakan vibrator utama
selama pr oses fonasi karena lapisan ini paling fleksibel
dibandingkan lapisan lainnya.3,12
1
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Adanya tr auma atau pembedahan pada plika
vokalis akan menimbulkan pr oses penyembuhan luka
yang ter diri dar i tiga fase yaitu fase inflamasi, fase
deposisi matr iks ekstraselular dan epitelialisasi ser ta fase
pemulihan.12
Gambar 1. Potongan kor onal plika vokalis3
ETIOPATOGENESIS
Papilomatosis laring disebabkan oleh infeksi
HPV, terutama HPV tipe 6 dan 11.4,5 Tipe HPV lainnya
yang ber hubungan dengan papilomatosis laring meliputi
tipe 16, 18, 31 dan 33.4 Namun, HPV juga ditemukan pada
mukosa laring normal. Prevalensi HPV yang dideteksi
pada mukosa laring normal adalah sebesar 25%.13
Human papilloma vir us merupakan vir us DNA,
tidak ber kapsul dengan kapsid ikosehedral dan DNA
double-st r anded. Di dalam sel yang ter infeksi, DNA HPV
mengalami r eplikasi, transkipsi dan tr anslasi menjadi
pr otein vir us. Pr otein ini akan membentuk vir ion HPV
Sel Terinfeksi
bar u yang dapat menginfeksi sel lainnya. Sel yang
ter infeksi HPV akan mengalami pr oliferasi pada lapisan
basal.4,13 Pr oses infeksi HPV dapat diilustrasikan pada
gambar 2.
Respon imun tubuh ber per an dalam patogenesis
ter bentuknya lesi HPV.4 Pada papilomatosis laring,
n uclear fact or - kappa bet a (NF-кβ) mer upakan mediator
utama yang ter libat dalam regulasi respon imun selular
(Th 1) dan humor al (Th 2).5,14 Respon imun selular
mer upakan faktor yang paling penting dalam per tahanan
tubuh ter hadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun
selular menyebabkan papilomatosis laring, sebaliknya
defek imunitas humor al tidak ber hubungan dengan
penyakit ini.5,15
Rekur ensi tumor dapat terjadi akibat DNA HPV
yang menetap pada mukosa normal.5
TRANSMISI
Kejadian papilomatosis laring pada anak dapat
ter jadi akibat transmisi HPV pada saat kelahiran. Risiko
tr ansmisi infeksi HPV dari ibu ke anak diper kirakan
ber kisar antara 1:80 hingga 1:500. Risiko ini meningkat
pada anak pertama yang lahir per vaginam pada ibu usia
muda yang mender ita infeksi HPV genital.7,16 Shah dan
Kashima7 menemukan satu dar i 109 kasus papilomatosis
laring pada anak yang lahir dengan operasi Caesar . Pada
kasus papilomatosis lar ing neonatal, per kembangan
penyakit mungkin telah ter jadi saat di dalam kandungan.7
Papilomatosis laring pada dewasa dapat ter jadi
akibat penularan HPV secara seksual dengan banyak
pasangan dalam jangka waktu yang lama dan kontak
or ogenital. Namun, papilomatosis laring pada dewasa
mungkin telah ter jadi pada usia remaja yang ber sifat laten
dan teraktivasi bila imunitas tubuh menurun.4,5
Sel Normal
Genom virus
Gambar 2. Pr oses infeksi HPV pada laring4
2
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
KLASIFIKASI
Ber dasarkan waktu ter jadinya, papilomatosis
laring terbagi dua:4
1. Papilomatosis laring tipe juvenilis
Papilomatosis laring tipe juvenilis biasanya
ber upa lesi multipel dan mudah kambuh sehingga
membutuhkan eksisi yang ber ulang. Namun,
papilomatosis tipe ini dapat regr esi secara spontan
pada usia puber tas.7,17
Pada anak yang mender ita papilomatosis
laring di bawah usia 3 tahun, memiliki r isiko sebesar
3,6 kali untuk dioperasi lebih dari 4 kali tiap tahun.4
2. Papilomatosis laring tipe senilis
Papilomatosis laring tipe senilis biasanya
ber upa lesi tunggal dengan tingkat rekurensi rendah
dan kurang ber sifat agresif, tetapi memiliki r isiko pre
kanker yang tinggi.4
GAMBARAN KLINIS
Papilomatosis laring memiliki manifestasi klinis
ber upa suara serak yang pr ogr esif, stridor dan distres
r espirasi.4 Kebanyakan pasien terutama pada anak datang
dengan obstr uksi jalan nafas dan ser ing salah diagnosis
sebagai
asma,
br onkitis
kr onis
atau
laringotrakeobr onkitis.18 Dari penelitian yang dilakukan
oleh Poenar u M, et al 17 gambaran klinis yang ser ing
ditemukan pada papilomatosis lar ing adalah suara serak
(95,65%), sensasi mengganjal di tenggor ok (78,26%),
batuk kr onis (65,21%), stridor (56,52%) dan dispnea
(47,82%).
Penyebaran papilomatosis laring ke ekstralar ing
diidentifikasi pada 13-30% anak dan 16% dewasa. Lokasi
ekstr alaring yang paling ser ing adalah kavitas or is, trakea
dan br onkus.4 Kejadian papilomatosis par u adalah jarang,
tetapi jika ter jadi dapat menimbulkan komplikasi yang
ber at seperti perdar ahan dan pembentukan abses.7,19
Papilomatosis laring pada dewasa biasanya
tidak ber sifat agresif dibandingkan pada anak.7 Angka
r emisi pada papilomatosis laring tipe dewasa sulit
diper kir akan. Papilomatosis tipe ini dapat tumbuh cepat
dan berbahaya ter hadap jalan nafas jika ter jadi
perubahan hor mon, seper ti pada kehamilan.7
GAMBARAN MAKROSKOPIS
Papiloma laring ter lihat sebagai massa
multinodular yang tumbuh eksofitik (gambar 3).21 Tumor
ini dapat ber war na merah muda atau putih.4
Dari penelitian yang dilakukan oleh Gupta, et
al 20 lokasi utama papilomatosis lar ing tipe senilis adalah
pada glotis (75,6%), dan supraglotis (23,6%) sebagai
lokasi kedua ter ser ing. Poenar u M, et al 17 menemukan
papilomatosis laring tipe juvenilis terbanyak ditemukan
pada komisura anterior dan plika vokalis (78,26%),
diikuti pada komisura anterior dan poster ior , plika
vokalis, plika ventrikular is dan permukaan epiglotis
(13,04%) ser ta regio subglotik (8,69%).
Gambar 3. Gambar an massa multinodular yang tumbuh
eksofitik pada papilomatosis laring21
GAMBARAN MIKROSKOPIS
Secar a histologis, papiloma lar ing tampak
sebagai gambaran jaringan yang ber bentuk papil dengan
jaringan ikat fibr ovaskular dan epitel skuamosa
hiper plastik yang mengalami par aker atosis, akantosis dan
koilositosis (gambar 4).
Gambar 4. Pr oyeksi laring multipel pada papilomatosis
laring4
Adanya sel-sel yang atipik mer upakan petanda
suatu keganasan seper ti kar sinoma in situ atau kar sinoma
sel skuamosa invasif. Namun, untuk kar sinoma stadium
awal sulit dibedakan secar a histologis dengan papiloma
laring.4,7
DIAGNOSIS
Diagnosis papilomatosis laring ditegakkan
ber dasar kan:3
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan
fisik
THT
lengkap,
meliputi
laringoskopi indirek dengan kaca laring, laringoskop
kaku dan serat optik
3. Videolaringostr oboskopi
4. Analisis suara
5. Pemeriksaan mikr olar ingoskopi langsung dan biopsi
6. Pemeriksaan penunjang lain
Identifikasi
HPV
dapat
dilakukan
dengan
pemer iksaan imunohistokimia, isolasi DNA virus,
teknik hibridisasi in situ dan polymer ase chain
r eact ion (PCR).7,8
3
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk papilomatosis lar ing
adalah lesi jinak lainnya pada lar ing seper ti nodul pita
suara, polip, kista, inflamasi pada laring seper ti
granuloma, laringitis tuber kulosis dan kar sinoma lar ing
stadium awal.7
PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi pada papilomatosis laring adalah
untuk mempertahankan jalan nafas dan kualitas suara.
Namun, tidak ada terapi yang memuaskan dalam
pengobatan papilomatosis laring. Ter api papilomatosis
laring meliputi terapi oper asi dan medikamentosa sebagai
ter api adjuvan.4,7,13
Terapi oper asi berupa ekstir pasi lesi dengan
teknik mikr olar ingoskopi menggunakan for sep dan
laser .7,22 Eksisi yang ber ulang direkomendasikan untuk
menghindari tindakan trakeotomi dan memper tahankan
str uktur dan fungsi pita suar a. Laser dapat membantu
dalam mendestr uksi jaringan secara tepat dan menjaga
hemostasis selama operasi ser ta dapat memper panjang
periode bebas penyakit pada beberapa kasus.7,23 Bur ns, et
al 9 meneliti
penggunaan laser
lainnya dengan
menggunakan potassium-titanil-fosfat pada gelombang
532 nm sebagai terapi yang aman dan efektif untuk
papilomatosis lar ing.
Setelah operasi, pasien harus istirahat suara
total dalam minggu per tama, bicara ringan pada minggu
kedua dan secar a ber tahap menggunakan suara pada
minggu-minggu berikutnya. Pada minggu per tama, pasien
harus membatasi diet yaitu tidak boleh makan makanan
yang pedas dan mer angsang. Pemberian inhibitor pompa
pr oton dianjur kan, khususnya bila ter jadi refluks
gastr oesofagus. Antibiotik tidak secar a r utin diberikan.7
Terapi adjuvan pada papilomatosis lar ing
meliputi inter feron- , asam r etinoat, estr ogen, indole-3car binol, terapi fotodinamik, cidofovir dan asiklovir .6,24,25
Cidofovir intralesi adalah anti virus yang ser ing
digunakan.20,26 Namun, penggunaan cidofovir ber potensi
dalam transformasi keganasan.20,27 Terapi adjuvan
diberikan bila pasien telah menjalani operasi lebih dari
empat kali dalam satu tahun, ter dapat penyebaran
penyakit ke lokasi yang lebih distal dan/ atau
pertumbuhan kembali lesi yang cepat diser tai dengan
gangguan pada jalan nafas.6,25
Bentuk terapi lain seper ti kemoterapi dan terapi
hormonal
belum
dapat
dibuktikan
tingkat
keber hasilannya.7
PENCEGAHAN
Pencegahan infeksi HPV pada lar ing sulit
dilakukan karena transmisi virus yang belum diketahui
secara pasti. Namun, vaksin dapat diber ikan untuk
mencegah angka kekambuhan pada papilomatosis
laring.13 Peng, et al 28 mengembangkan suatu vaksin bar u
ter hadap HPV-11 E6 pada fase pr eklinik.
Insidensi
transformasi
keganasan
pada
papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya ter jadi
pada 2-4% kasus. Displasia r elatif sering ditemukan pada
kasus papilomatosis laring, tetapi tingkat kemaknaan dari
penemuan ini belum diketahui secara pasti.20
Transformasi keganasan pada papilomatosis lar ing
ber hubungan dengan faktor r isiko seper ti mer okok dan
r iwayat ter papar r adiasi sebelumnya.29
Regresi total kadang-kadang ter jadi pada saat
puber tas, tetapi hal ini tidak selalu terjadi.7
LAPORAN KASUS
Seor ang wanita dengan usia 21 tahun, belum
menikah, peker jaan mahasiswa fakultas ekonomi
manajemen univer sitas swasta di Muar o Labuh, datang ke
poliklinik THT-KL Sub Bagian Laring Faring RS Dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 17 Febr uari 2010 dengan
keluhan suar a serak sejak satu tahun yang lalu. Pada
awalnya suara ser ak hilang timbul dan makin lama
dirasakan semakin ber tambah berat. Pasien tidak
mengeluhkan batuk lama dan sesak nafas. Tidak ada
keluhan pada makan dan minum serta tidak ada
penur unan berat badan. Pasien tidak memiliki r iwayat
maag/ nyer i ulu hati sebelumnya, riwayat sakit jantung,
tuberkulosis paru, alergi, trauma atau operasi pada
daerah leher dan dada. Pasien mengatakan tidak suka
mengonsumsi kopi, teh atau alkohol ser ta tidak per nah
mer okok. Pasien juga menyangkal penggunaan suara
yang ber lebihan. Sebelumnya pasien mengatakan sejak
kecil suar anya agak serak dan pasien tidak mer asakan
kelainan pada kualitas suaranya saat itu.
Pasien menyangkal adanya hubungan seksual
ataupun or al sex sebelumnya. Pasien mengatakan tidak
ada r iwayat keputihan dan benjolan pada kelamin. Ibu
pasien juga tidak memiliki r iwayat serupa. Orang tua
pasien telah cerai sejak pasien ber usia dua bulan di dalam
kandungan. Pasien menyangkal kebiasaan ber ganti
pasangan pada or ang tuanya.
Sebelumnya pasien telah ber obat ke spesialis
THT-KL di RSUD Muaro Labuh pada bulan Juni 2009 dan
diberi terapi tiga obat tablet (nama obat tidak diketahui)
ser ta pasien diminta untuk istir ahat bicar a. Namun,
pasien mengeluhkan tidak ada perbaikan pada suaranya
dan tidak kontr ol lagi. Pada bulan Januari 2010, pasien
kembali ber obat ke spesialis THT-KL karena suaranya
semakin hilang dan pasien dikatakan mender ita nodul
pita suara serta disarankan untuk ber obat ke Padang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum pasien baik, kompos mentis dan gizi kur ang
dengan tinggi badan 157 cm dan ber at badan 37 kg.
Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggor ok dalam batas
nor mal. Tidak didapatkan pembesar an kelenjar getah
bening pada leher .
Dari hasil pemeriksaan laringoskopi tidak
langsung tampak massa padat dan putih pada epiglotis,
aritenoid sinistra dan 1/ 3 medial plika vokalis dekstra
dengan pergerakan kedua plika vokalis normal.
PROGNOSIS
Papilomatosis laring memiliki angka r ekur ensi
yang tinggi, yaitu sekitar 70%.10
4
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Gambar 5. Hasil pemeriksaan laringoskopi ser at optik
tampak massa berbenjol-benjol pada epiglotis, plika
vokalis dekstra dan ar itenoid sinistr a (tanda panah)
Pada
pemeriksaan
konfirmasi
dengan
telelar ingoskopi dan lar ingoskopi serat optik (gambar 5),
didapatkan gambar an massa putih, padat, tidak
mengkilat, ber batas tegas dengan permukaan berbenjolbenjol pada epiglotis, aritenoid sinistr a dan 2/ 3 anter ior
plika vokalis dekstr a.
Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
r efluks lar ingofar ingeal pada pasien ini telah dinilai r eflux
sympt om index dan finding r eflux scor e dan didapatkan
kesan tidak ter dapat r efluks laringofaringeal pada pasien.
Dari pemer iksaan Rö thoraks dan labor atorium
didapatkan hasil dalam batas normal. Pasien didiagnosis
sebagai papilomatosis lar ing dengan diagnosis banding
granuloma lar ing, polip plika vokalis, kar sinoma laring,
dan tuberkulosis laring. Pasien dir encanakan untuk
operasi pengangkatan tumor dan biopsi.
Pada tanggal 27 Febr uari 2010 dilakukan
operasi mikr olaringoskopi-ekstirpasi dan laser disertai
biopsi. Operasi dimulai dengan pasien tidur telentang di
meja operasi dalam nar kose umum menggunakan
endot r acheal t ube (ETT) ukur an no.6 pada posisi kepala
ekstensi dan leher fleksi. Kemudian dilakukan
pemasangan laringoskop Kleinsasser sehingga str uktur
laring dapat diidentifikasi. Dilakukan penilaian pH pada
laring dengan menggunakan ker tas lakmus dan
didapatkan hasil ker tas ber war na bir u yang menandakan
pH laring dalam kondisi basa. Kemudian massa dievaluasi
dan ter dapat massa papil ber war na keputihan pada plika
vokalis dekstra dan sinistra, epiglotis dan aritenoid
sinistra. Selanjutnya, dilakukan biopsi pada massa di plika
vokalis dekstra dan sinistr a, dilanjutkan dengan
ekstir pasi menggunakan for sep dan laser . Pada komisura
anterior ditemukan jaringan sikatriks dan dilepaskan
dengan gunting dan laser . Perdar ahan yang ter jadi
minimal dan diatasi dengan laser . Hal yang sama juga
dilakukan pada massa di epiglotis dan aritenoid sinistra.
Per darahan minimal dan diatasi dan operasi selesai.
Diagnosis pasca oper asi pada pasien ditegakkan sebagai
papilomatosis lar ing.
Pasca ekstir pasi pasien dirawat selama tiga hari
dan diberikan ter api injeksi seftr iakson 2x1 gr (iv) dan
injeksi dexamethasone 2x1 amp (iv) selama satu hari
dilanjutkan
tablet
asiklovir
5x200
mg, tablet
metilprednisolon 3x4 mg, kapsul lansopr azol 2x1 dan
sir up ambr oksol 3xCI. Pasien diminta untuk istirahat
suara selama tujuh hari dan mengurangi makan makanan
yang pedas, asam dan berminyak.
Satu minggu pasca operasi (tanggal 5 Maret
2010) pasien kontr ol dan mengatakan suara serak
dirasakan agak ber kurang dibandingkan dengan sebelum
operasi. Keluhan lain tidak dirasakan pasien. Dari
pemer iksaan laringoskopi tidak langsung dengan kaca
laring dan telelaringoskopi tidak tampak gambaran massa
pada epiglotis, plika vokalis dan ar itenoid. Pasien
membawa hasil Patologi Anatomi dengan nomor P.089110 dengan jawaban diagnosis lar yngeal papillomatosis
(gambar 6).
Pasien diber i terapi tablet asiklovir 5x200 mg,
kapsul lansopr azol 2x1 dan dibolehkan untuk
mengeluar kan suar a dalam intensitas ringan ser ta
mengurangi makan makanan yang merangsang.
Gambar 6. Gambar an jaringan epitel yang membentuk
papil-papil
Dua minggu pasca oper asi (tanggal 11 Maret
2010) pasien kontr ol dan dilakukan pemer iksaan
laringoskopi serat optik pada pasien dan tidak didapatkan
gambar an massa pada epiglotis, plika vokalis dan
aritenoid (gambar 7). Pasien dibolehkan untuk
mengeluar kan suara secara ber tahap dan terapi lanjut.
Tiga minggu pasca operasi (tanggal 19 Maret
2010) pasien kontr ol dengan keluhan suar a serak masih
ada, tetapi ter dapat perubahan kualitas suar a dar ipada
minggu sebelumnya. Keluhan lain tidak dirasakan pasien.
Dari pemer iksaan laringoskopi tidak langsung dengan
kaca lar ing dan telelaringoskopi tidak tampak gambaran
massa pada epiglotis, plika vokalis dan ar itenoid. Pasien
dibolehkan untuk mengeluarkan suara secara ber tahap
dan terapi lanjut.
5
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Gambar 7. Hasil pemeriksaan laringoskopi ser at optik
(11 Maret 2010) tidak tampak gambaran massa pada
epiglotis, plika vokalis dan aritenoid
Satu bulan pasca operasi (tanggal 26 Maret
2010) pasien kontrol kembali dengan keluhan suara serak
dan dilakukan evaluasi dengan telelaringoskopi dan
pemer iksaan laringoskopi serat optik. Dar i pemer iksaan
ini didapatkan gambar an massa papil r ekur en pada 1/ 3
bagian medial plika vokalis dekstra (gambar 8).
Pasien didiagnosis sebagai papilomatosis lar ing
r ekuren dan diber ikan ter api tablet asiklovir 5x200 mg.
Pasien disarankan untuk tetap membatasi penggunaan
suara agar tidak ber lebihan dan kontr ol satu bulan lagi
untuk evaluasi. Apabila keluhan suara serak semakin
ber tambah berat atau ter dapat sesak nafas, pasien
diminta untuk langsung ber obat.
Gambar 8. Hasil pemeriksaan laringoskopi ser at optik
(26 Maret 2010) tampak gambaran massa papil rekuren
pada 1/ 3 medial plika vokalis dekstra
DISKUSI
Dilapor kan satu kasus papilomatosis laring pada
perempuan usia 21 tahun yang ditegakkan melalui
anamnesis, pemer iksaan fisik THT lengkap, termasuk
pemer iksaan
lar ingoskopi
tidak
langsung,
telelar ingoskopi dan lar ingoskopi ser at optik. Diagnosis
pasti ditegakkan dar i hasil biopsi pada saat operasi. Pada
pasien
ini
tidak
dilakukan
pemer iksaan
videolar ingostr oboskopi karena belum ter sedianya alat
ter sebut di RS Dr . M. Djamil Padang.
Papilomatosis laring pada pasien ini termasuk
ke dalam kasus yang jar ang ter jadi karena ter dapat pada
usia dewasa dengan lesi multipel dan pada jenis kelamin
perempuan. Dar i kepustakaan disebutkan bahwa
papilomatosis laring tipe senilis yaitu muncul pada usia
20-40 tahun biasanya berupa lesi tunggal dan tidak
ber sifat agresif. Selain itu, kasus ini lebih sering ter jadi
pada laki-laki dibandingkan perempuan.4
Pada pasien ini, keluhan suara serak telah
dirasakan dalam intensitas yang r ingan sejak kecil
meskipun pasien tidak mengeluhkan kelainan pada
suaranya saat itu. Kemungkinan papilomatosis lar ing
telah muncul pada pasien sejak kecil, tetapi tidak besifat
agr esif. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
menyebutkan bahwa papilomatosis laring pada dewasa
dapat ter jadi sejak kecil yang ber sifat laten dan
ter aktivasi bila imunitas tubuh menur un.4,5
Transmisi HPV pada pasien ini tidak begitu jelas
dimana pasien menyangkal adanya hubungan seksual
ataupun kontak or ogenital. Ibu pasien juga menyangkal
adanya hubungan seksual dengan banyak pasangan dan
kelainan pada kelamin terutama saat melahirkan pasien.
Hal ini tidak sesuai dengan transmisi penularan HPV
melalui hubungan seksual.4
Gambaran papilomatosis laring pada pasien ini
ditemukan pada 2/ 3 anter ior plika vokalis, bagian tengah
epiglotis dan aritenoid. Hal ini tidak sesuai dengan
kar akteristik lesi pada papilomatosis laring tipe senilis
ber upa lesi tunggal.4 Gambar an makr oskopis papiloma
pada pasien ini lebih cender ung menyer upai gambaran
papilomatosis lar ing tipe juvenilis, yaitu ber upa lesi
multipel dan ser ing ditemukan pada plika vokalis,
komisur a anterior dan epiglotis.17
Pada pasien ini tidak dilakukan pemer iksaan
penunjang seper ti
ser ologi
HPV karena pada
papilomatosis lar ing pemeriksaan ini hanya memberikan
sedikit keuntungan. Hal ini telah dijelaskan sebelumnya
bahwa defek pada r espon imun humoral tidak
ber hubungan dengan timbulnya papilomatosis laring5,15
Pemeriksaan penunjang lainnya seper ti identifikasi HPV
dengan PCR juga tidak dilakukan karena keterbatasan
pada biaya.
Terapi papilomatosis laring pada pasien ini yaitu
mikr olaringoskopi-ekstirpasi lesi dan laser . Keuntungan
penggunaan laser adalah dapat membantu dalam
destr uksi jaringan secara tepat dan menjaga hemostasis
selama operasi serta dapat memper panjang periode
bebas penyakit pada beberapa kasus.7,23 Pada kasus ini,
digunakan laser dioda yang dapat memotong jaringan
patologis lebih dalam dibandingkan laser CO2 yang hanya
bisa memotong pada lapisan superfisial. Terapi adjuvan
juga diberikan pada pasien ini berupa pember ian anti
vir us yaitu asiklovir dengan dosis 200 mg dalam 5 kali
pemberian selama 3 bulan. Selain itu, pasien juga diminta
untuk istirahat suara secara bertahap sebagaimana dalam
kepustakaan disebutkan pada minggu pertama pasien
harus istir ahat suara total, pada minggu kedua bicara
r ingan dan pada minggu-minggu berikutnya digunakan
secara bertahap.3,7
Setelah satu bulan kontr ol ter jadi kekambuhan
pada pasien ini yaitu munculnya massa papil pada plika
vokalis dekstra. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
menyebutkan tingkat rekurensi pada papilomatosis lar ing
tipe senilis adalah tinggi (sebesar 70%).10
6
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Houtte EV, et al. The prevalence of lar yngeal
pathology in a treatment-seeking population with
dysphonia. Lar yngoscope 2010;120:306-11
Agar NJM, Vallance NA. Hoar seness: What is the voice
tr ying to tell you. Aust r Fam Phys 2008;37(4):300-4
Bastian RW. Benign Vocal Fold Mucosal Disor der s. In:
Cummings CW. Cummings Otolar yngology Head &
Neck Surger y. vol III. 4 th ed. Baltimore: Elsevier
Mosby; 2005. p.2150-86
Ridley R. Recur rent r espirator y papillomatosis.
Gr and Rounds Pr esentation. Univer sity of Texas Dept
of Otolaryngology; 2008. p.1-11
Louw L, Claassen A. HPV-induced r ecurrent lar yngeal
papillomatosis: Rational for adjuvant fatty acid
therapy. Asia Pac J Clin Nut r 2008;17(2):187-93
Roy
S, Viver o
RJ. Recurrent
respirator y
papilomatosis. ENT J 2008;87(1):18-9
Rebeiz EE, Shapshay SM. Benign Lesion of the Lar ynx.
In: Bailey BJ, et al , editor s. Head and Neck Sur ger yOtolar yngology. vol I. 3 th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p.617-26
Mar tin RHG, et al. Lar yngeal papillomatosis:
morphological study by light and electr on
micr oscopy of the HPV-6. Rev Bras Otor rinolar ingol
2008;74(4):539-43
Bur ns JA, et al. 523 nm pulsed potassium-titanylphosphate
laser
treatment
of
lar yngeal
papillomatosis
under
gener al
anesthesia.
Lar yngoscope 2007;117:1500-4
Per nas F. Benign lesions on vocal cor ds causing
hoar seness. [updated March 06, 2009; cited March
13, 2010] Available fr om:
http:/ / www.utmb.edu/ otor ef/ Gr nds/ Gr andsIndex.ht
ml
Nieuwenhuizen AJV, et al. Patient repor ted voice
outcome in r ecur rent respirator y papillomatosis.
Lar yngoscope 2010;120:188-192
Durand BA. Vocal fold vibrator y characteristics pre
and post phonosur ger y investigated by str oboscopy:
A
thesis.
Louisiana:
The
Depar tment
of
Communication Sciences and Disor der s-Louisiana
State Univer sity;2008. p.3-5
Lee
JH, Smith
RJ. Reccur ent
respirator y
papillomatosis: pathogenesis to treatment. Cur r Opin
Ot olar yngol Head Neck Sur g 2005;13:354-9
Pasic S, et al. Idiopathic CD4+ lymphocytopenia and
juvenile lar yngeal papillomatosis. Pediat r ic Pulm
2005;39:281-3
Louw L, et al. HPV-induced r ecur rent lar yngeal
papillomatosis: Fatty acid role-player s. Asia Pac J Clin
Nut r 2008;17(S1):208-11
Stamataki S, et al. Juvenile recurr ent respirator y
papillomatosis: Still a mystery disease with difficulty
management. Head & Neck-DOI 2007;10:155-62
Poenar u M, et al. The use of combined tr eatment with
CO2 laser , microsurger y and inter fer on alpha 2B in
juvenile recur rent laryngeal papillomatosis. TMJ
2006;56(1):48-54
18. Zachar isen M, Conley SF. Recur rent respirator y
Papillomatosis in children: Masquerader of common
r espirator y disease. Pediat r ics 2006;118(5):1925-31
19. Ağgünlü L, Erbaş G. Recurrent respiratory
papillomatosis with lung involvement. Diagn Int er v
Radiol 2009;15:93-5
20. Gupta, et al. Degr ees of dysplasia and the use of
cidofovir in patients with r ecur rent respirator y
papillomatosis. Lar yngoscope 2010;120: 698-702
21. Hawke M, et al. Diagnostic Handbook of
Otorhinolaryngology. 1st ed. London: Martin Dunitz
Ltd; 2002. p.234
22. Rosen CA. Benign Vocal Fold Lesions and
Phonomicr osurger y. In: Bailey BJ, Johnson JT,
Newlands SD, editor s. Head and Neck Sur ger yOtolar yngology. 4 th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. p.838-46
23. Alexander RE, Fried MP. Sur gical therapy for
r ecurrent respiratory papillomatosis. ENT J
2007;86(2):68-9
24. Dyr stad SW, Rao KA. Recur rent respirator y
papillomatosis
(RRP)-Juvenile
onset.
Clinical
Medicine:Oncology 2008;2:481-6
25. Shi ZP, et al. Cidofovir Injection for Recurr ent
Lar yngeal Papillomatosis. J Chin Med Assoc
2008;71(3):143-6
26. Cler cq ED. Yet another ten stories on antiviral dr ug
discover y (par t D): Paradigms, par adoxes, and
paraductions. Med Resear ch Rev 2009;10:19-20
27. Lott DG, Krakovitz PR. Squamous cell carcinoma
associated with intralesional injection of cidofovir for
r ecurrent respirator y papillomatosis. Lar yngoscope
2009;119:567-70
28. Peng S, et al. Characterization of human
papillomavir us type 11-spesific immune r esponse in
a preclinical model. Lar yngoscope 2010;120:504-10
29. Adair C. Pathology of the lar ynx. [updated Jan 14,
2005; cited March 13, 2010] Available fr om:
http:/ / www.osler .or g/ main/ media/ samples/ ENTNo
tes.pdf
7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Papilomatosis Lar ing pada Dewasa
Novialdi, Rossy Rosalinda
Bagian Telinga Hidung Tenggor ok Bedah Kepala Leher
Fakult as Kedokt er an Univer sit as Andalas/ RSUP Dr . M. Djamil Padang
Abstr ak
Papilomatosis lar ing mer upakan suatu tumor jinak pada lar ing yang jar ang ter jadi yang disebabkan oleh HPV tipe 6
dan 11. Tumor ini dapat ber kembang pada semua umur, tetapi lebih sering ter jadi pada anak. Diagnosis papilomatosis lar ing
ditegakkan ber dasar kan anamnesis, pemeriksaan fisik, lar ingoskopi tidak langsung, mikr olaringoskopi dan biopsi. Terapi
papilomatosis lar ing meliputi terapi operasi dengan teknik mikr olaringoskopi-ekstirpasi dan laser serta ter api adjuvan.
Papilomatosis laring memiliki tingkat rekur ensi yang tinggi, yaitu sekitar 70%.
Satu kasus papilomatosis laring dengan lesi multipel dilapor kan pada perempuan usia 21 tahun dan telah dilakukan
biopsi dan ekstir pasi tumor dengan teknik mikr olar ingoskopi dan laser .
Kata kunci : Papilomatosis lar ing, HPV tipe 6 dan 11, mikr olaringoskopi-ekstir pasi, laser
Abstract
Lar yngeal papillomat osis is a r ar e benign lar yngeal t umor caused by HPV t ype 6 and 11. This t umor may develop in all
age gr oups, but is mor e pr evalent in childr en. The diagnosis of lar yngeal papillomat osis can be est ablished by anamnesis,
physical examinat ion, indir ect lar yngoscopy, micr olar yngoscopy and biopsy. The management of lar yngeal papillomat osis
includes sur gical t her apy wit h micr olar yngoscopy-ext ir pat ion t echnique and laser as well as adjuvant t her apy. Lar yngeal
papillomat osis have a quit e high r ecur r ence r at e, est imat ed at 70%.
One case of lar yngeal papillomat osis wit h mult iple lesion was r epor t ed in 21 year s old woman and has been done
biopsy and t umor ext ir pat ion wit h micr olar yngoscopy t echnique and laser .
Key wor ds: Lar yngeal papillomat osis, HPV t ype 6 and 11, micr olar yngoscopy-ext ir pat ion, laser
PENDAHULUAN
Papilomatosis lar ing mer upakan tumor jinak
pada laring yang jarang ter jadi.1,2,3 Vir us sebagai etiologi
papilomatosis lar ing pertama kali dibuktikan oleh Ullman
pada tahun 1923 dan human papilloma vir us (HPV)
dideteksi pada tumor ini pada tahun 1982.4 Human
papilloma vir us tipe 6 dan 11 merupakan vir us yang
paling ser ing ditemukan pada papilomatosis laring.4,5
Pada anak, kejadian papilomatosis lar ing hampir
sama di antara laki-laki dan perempuan. Pada dewasa,
kejadian ini lebih sering ter jadi pada laki-laki
dibandingkan per empuan.4,6
Diagnosis papilomatosis laring ditegakkan
ber dasar kan anamnesis, pemeriksaan fisik THT lengkap
meliputi lar ingoskopi indirek dengan kaca laring,
laringoskopi kaku dan ser at optik, pemer iksaan
mikr olaringoskopi dan biopsi.3,7,8
Terapi papilomatosis laring berupa terapi
operasi dengan teknik mikr olaringoskopi-ekstir pasi dan
laser serta ter api adjuvan.7,9
Papilomatosis lar ing memiliki tingkat r ekur ensi
yang tinggi, yaitu sekitar 70%.10
KEKERAPAN
Papilomatosis lar ing mer upakan tumor jinak
laring yang jarang ter jadi.1,2,3 Dari penelitian yang
dilakukan oleh Houtte, et al 1 ter hadap 882 pasien
disfonia, hanya didapatkan 1% kasus papilomatosis
laring. Kelainan laring terbanyak yang ditemukan adalah
gangguan fungsional (30%), diikuti nodul plika vokalis
(15%) serta r efluks laringofaringeal (9%).1
Papilomatosis lar ing dapat berkembang pada
semua umur, tetapi lebih ser ing ter jadi pada anak.
Insidensi tumor ini pada anak sebesar 4,3/ 100.000 dan
pada dewasa sebesar 1,8/ 100.000.11 Papilomatosis lar ing
pada anak sering didiagnosis pada usia 2-4 tahun dan
distribusinya sama di antar a laki-laki dan per empuan.4,6
Sebanyak 75% pasien menderita papilomatosis lar ing
pada usia kurang dar i 5 tahun. Papilomatosis laring pada
dewasa lebih sering ter jadi pada usia 20-40 tahun dan
lebih ser ing ter jadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan dengan rasio 2:1 hingga 4:1.4
ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI
Plika vokalis ter susun atas epitel skuamosa
ber lapis, membr an basalis, lamina pr opia dan otot
tir oar itenoid (gambar 1).3,10,12 Lamina pr opia ter diri dari
tiga lapisan yaitu lapisan superfisial, lapisan intermedia
dan lapisan pr ofunda. Lapisan superfisial lamina pr opia
dikenal juga dengan r uang Reinke yang ter susun atas
jaringan ikat longgar sehingga menyebabkan lapisan ini
lebih fleksibel dan mudah ber gerak. Lapisan intermedia
dan pr ofunda lamina pr opia ber sama-sama membentuk
ligamen vokal.3
Mukosa yang melapisi plika vokalis yaitu sel
epitel dan r uang Reinke mer upakan vibrator utama
selama pr oses fonasi karena lapisan ini paling fleksibel
dibandingkan lapisan lainnya.3,12
1
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Adanya tr auma atau pembedahan pada plika
vokalis akan menimbulkan pr oses penyembuhan luka
yang ter diri dar i tiga fase yaitu fase inflamasi, fase
deposisi matr iks ekstraselular dan epitelialisasi ser ta fase
pemulihan.12
Gambar 1. Potongan kor onal plika vokalis3
ETIOPATOGENESIS
Papilomatosis laring disebabkan oleh infeksi
HPV, terutama HPV tipe 6 dan 11.4,5 Tipe HPV lainnya
yang ber hubungan dengan papilomatosis laring meliputi
tipe 16, 18, 31 dan 33.4 Namun, HPV juga ditemukan pada
mukosa laring normal. Prevalensi HPV yang dideteksi
pada mukosa laring normal adalah sebesar 25%.13
Human papilloma vir us merupakan vir us DNA,
tidak ber kapsul dengan kapsid ikosehedral dan DNA
double-st r anded. Di dalam sel yang ter infeksi, DNA HPV
mengalami r eplikasi, transkipsi dan tr anslasi menjadi
pr otein vir us. Pr otein ini akan membentuk vir ion HPV
Sel Terinfeksi
bar u yang dapat menginfeksi sel lainnya. Sel yang
ter infeksi HPV akan mengalami pr oliferasi pada lapisan
basal.4,13 Pr oses infeksi HPV dapat diilustrasikan pada
gambar 2.
Respon imun tubuh ber per an dalam patogenesis
ter bentuknya lesi HPV.4 Pada papilomatosis laring,
n uclear fact or - kappa bet a (NF-кβ) mer upakan mediator
utama yang ter libat dalam regulasi respon imun selular
(Th 1) dan humor al (Th 2).5,14 Respon imun selular
mer upakan faktor yang paling penting dalam per tahanan
tubuh ter hadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun
selular menyebabkan papilomatosis laring, sebaliknya
defek imunitas humor al tidak ber hubungan dengan
penyakit ini.5,15
Rekur ensi tumor dapat terjadi akibat DNA HPV
yang menetap pada mukosa normal.5
TRANSMISI
Kejadian papilomatosis laring pada anak dapat
ter jadi akibat transmisi HPV pada saat kelahiran. Risiko
tr ansmisi infeksi HPV dari ibu ke anak diper kirakan
ber kisar antara 1:80 hingga 1:500. Risiko ini meningkat
pada anak pertama yang lahir per vaginam pada ibu usia
muda yang mender ita infeksi HPV genital.7,16 Shah dan
Kashima7 menemukan satu dar i 109 kasus papilomatosis
laring pada anak yang lahir dengan operasi Caesar . Pada
kasus papilomatosis lar ing neonatal, per kembangan
penyakit mungkin telah ter jadi saat di dalam kandungan.7
Papilomatosis laring pada dewasa dapat ter jadi
akibat penularan HPV secara seksual dengan banyak
pasangan dalam jangka waktu yang lama dan kontak
or ogenital. Namun, papilomatosis laring pada dewasa
mungkin telah ter jadi pada usia remaja yang ber sifat laten
dan teraktivasi bila imunitas tubuh menurun.4,5
Sel Normal
Genom virus
Gambar 2. Pr oses infeksi HPV pada laring4
2
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
KLASIFIKASI
Ber dasarkan waktu ter jadinya, papilomatosis
laring terbagi dua:4
1. Papilomatosis laring tipe juvenilis
Papilomatosis laring tipe juvenilis biasanya
ber upa lesi multipel dan mudah kambuh sehingga
membutuhkan eksisi yang ber ulang. Namun,
papilomatosis tipe ini dapat regr esi secara spontan
pada usia puber tas.7,17
Pada anak yang mender ita papilomatosis
laring di bawah usia 3 tahun, memiliki r isiko sebesar
3,6 kali untuk dioperasi lebih dari 4 kali tiap tahun.4
2. Papilomatosis laring tipe senilis
Papilomatosis laring tipe senilis biasanya
ber upa lesi tunggal dengan tingkat rekurensi rendah
dan kurang ber sifat agresif, tetapi memiliki r isiko pre
kanker yang tinggi.4
GAMBARAN KLINIS
Papilomatosis laring memiliki manifestasi klinis
ber upa suara serak yang pr ogr esif, stridor dan distres
r espirasi.4 Kebanyakan pasien terutama pada anak datang
dengan obstr uksi jalan nafas dan ser ing salah diagnosis
sebagai
asma,
br onkitis
kr onis
atau
laringotrakeobr onkitis.18 Dari penelitian yang dilakukan
oleh Poenar u M, et al 17 gambaran klinis yang ser ing
ditemukan pada papilomatosis lar ing adalah suara serak
(95,65%), sensasi mengganjal di tenggor ok (78,26%),
batuk kr onis (65,21%), stridor (56,52%) dan dispnea
(47,82%).
Penyebaran papilomatosis laring ke ekstralar ing
diidentifikasi pada 13-30% anak dan 16% dewasa. Lokasi
ekstr alaring yang paling ser ing adalah kavitas or is, trakea
dan br onkus.4 Kejadian papilomatosis par u adalah jarang,
tetapi jika ter jadi dapat menimbulkan komplikasi yang
ber at seperti perdar ahan dan pembentukan abses.7,19
Papilomatosis laring pada dewasa biasanya
tidak ber sifat agresif dibandingkan pada anak.7 Angka
r emisi pada papilomatosis laring tipe dewasa sulit
diper kir akan. Papilomatosis tipe ini dapat tumbuh cepat
dan berbahaya ter hadap jalan nafas jika ter jadi
perubahan hor mon, seper ti pada kehamilan.7
GAMBARAN MAKROSKOPIS
Papiloma laring ter lihat sebagai massa
multinodular yang tumbuh eksofitik (gambar 3).21 Tumor
ini dapat ber war na merah muda atau putih.4
Dari penelitian yang dilakukan oleh Gupta, et
al 20 lokasi utama papilomatosis lar ing tipe senilis adalah
pada glotis (75,6%), dan supraglotis (23,6%) sebagai
lokasi kedua ter ser ing. Poenar u M, et al 17 menemukan
papilomatosis laring tipe juvenilis terbanyak ditemukan
pada komisura anterior dan plika vokalis (78,26%),
diikuti pada komisura anterior dan poster ior , plika
vokalis, plika ventrikular is dan permukaan epiglotis
(13,04%) ser ta regio subglotik (8,69%).
Gambar 3. Gambar an massa multinodular yang tumbuh
eksofitik pada papilomatosis laring21
GAMBARAN MIKROSKOPIS
Secar a histologis, papiloma lar ing tampak
sebagai gambaran jaringan yang ber bentuk papil dengan
jaringan ikat fibr ovaskular dan epitel skuamosa
hiper plastik yang mengalami par aker atosis, akantosis dan
koilositosis (gambar 4).
Gambar 4. Pr oyeksi laring multipel pada papilomatosis
laring4
Adanya sel-sel yang atipik mer upakan petanda
suatu keganasan seper ti kar sinoma in situ atau kar sinoma
sel skuamosa invasif. Namun, untuk kar sinoma stadium
awal sulit dibedakan secar a histologis dengan papiloma
laring.4,7
DIAGNOSIS
Diagnosis papilomatosis laring ditegakkan
ber dasar kan:3
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan
fisik
THT
lengkap,
meliputi
laringoskopi indirek dengan kaca laring, laringoskop
kaku dan serat optik
3. Videolaringostr oboskopi
4. Analisis suara
5. Pemeriksaan mikr olar ingoskopi langsung dan biopsi
6. Pemeriksaan penunjang lain
Identifikasi
HPV
dapat
dilakukan
dengan
pemer iksaan imunohistokimia, isolasi DNA virus,
teknik hibridisasi in situ dan polymer ase chain
r eact ion (PCR).7,8
3
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk papilomatosis lar ing
adalah lesi jinak lainnya pada lar ing seper ti nodul pita
suara, polip, kista, inflamasi pada laring seper ti
granuloma, laringitis tuber kulosis dan kar sinoma lar ing
stadium awal.7
PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi pada papilomatosis laring adalah
untuk mempertahankan jalan nafas dan kualitas suara.
Namun, tidak ada terapi yang memuaskan dalam
pengobatan papilomatosis laring. Ter api papilomatosis
laring meliputi terapi oper asi dan medikamentosa sebagai
ter api adjuvan.4,7,13
Terapi oper asi berupa ekstir pasi lesi dengan
teknik mikr olar ingoskopi menggunakan for sep dan
laser .7,22 Eksisi yang ber ulang direkomendasikan untuk
menghindari tindakan trakeotomi dan memper tahankan
str uktur dan fungsi pita suar a. Laser dapat membantu
dalam mendestr uksi jaringan secara tepat dan menjaga
hemostasis selama operasi ser ta dapat memper panjang
periode bebas penyakit pada beberapa kasus.7,23 Bur ns, et
al 9 meneliti
penggunaan laser
lainnya dengan
menggunakan potassium-titanil-fosfat pada gelombang
532 nm sebagai terapi yang aman dan efektif untuk
papilomatosis lar ing.
Setelah operasi, pasien harus istirahat suara
total dalam minggu per tama, bicara ringan pada minggu
kedua dan secar a ber tahap menggunakan suara pada
minggu-minggu berikutnya. Pada minggu per tama, pasien
harus membatasi diet yaitu tidak boleh makan makanan
yang pedas dan mer angsang. Pemberian inhibitor pompa
pr oton dianjur kan, khususnya bila ter jadi refluks
gastr oesofagus. Antibiotik tidak secar a r utin diberikan.7
Terapi adjuvan pada papilomatosis lar ing
meliputi inter feron- , asam r etinoat, estr ogen, indole-3car binol, terapi fotodinamik, cidofovir dan asiklovir .6,24,25
Cidofovir intralesi adalah anti virus yang ser ing
digunakan.20,26 Namun, penggunaan cidofovir ber potensi
dalam transformasi keganasan.20,27 Terapi adjuvan
diberikan bila pasien telah menjalani operasi lebih dari
empat kali dalam satu tahun, ter dapat penyebaran
penyakit ke lokasi yang lebih distal dan/ atau
pertumbuhan kembali lesi yang cepat diser tai dengan
gangguan pada jalan nafas.6,25
Bentuk terapi lain seper ti kemoterapi dan terapi
hormonal
belum
dapat
dibuktikan
tingkat
keber hasilannya.7
PENCEGAHAN
Pencegahan infeksi HPV pada lar ing sulit
dilakukan karena transmisi virus yang belum diketahui
secara pasti. Namun, vaksin dapat diber ikan untuk
mencegah angka kekambuhan pada papilomatosis
laring.13 Peng, et al 28 mengembangkan suatu vaksin bar u
ter hadap HPV-11 E6 pada fase pr eklinik.
Insidensi
transformasi
keganasan
pada
papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya ter jadi
pada 2-4% kasus. Displasia r elatif sering ditemukan pada
kasus papilomatosis laring, tetapi tingkat kemaknaan dari
penemuan ini belum diketahui secara pasti.20
Transformasi keganasan pada papilomatosis lar ing
ber hubungan dengan faktor r isiko seper ti mer okok dan
r iwayat ter papar r adiasi sebelumnya.29
Regresi total kadang-kadang ter jadi pada saat
puber tas, tetapi hal ini tidak selalu terjadi.7
LAPORAN KASUS
Seor ang wanita dengan usia 21 tahun, belum
menikah, peker jaan mahasiswa fakultas ekonomi
manajemen univer sitas swasta di Muar o Labuh, datang ke
poliklinik THT-KL Sub Bagian Laring Faring RS Dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 17 Febr uari 2010 dengan
keluhan suar a serak sejak satu tahun yang lalu. Pada
awalnya suara ser ak hilang timbul dan makin lama
dirasakan semakin ber tambah berat. Pasien tidak
mengeluhkan batuk lama dan sesak nafas. Tidak ada
keluhan pada makan dan minum serta tidak ada
penur unan berat badan. Pasien tidak memiliki r iwayat
maag/ nyer i ulu hati sebelumnya, riwayat sakit jantung,
tuberkulosis paru, alergi, trauma atau operasi pada
daerah leher dan dada. Pasien mengatakan tidak suka
mengonsumsi kopi, teh atau alkohol ser ta tidak per nah
mer okok. Pasien juga menyangkal penggunaan suara
yang ber lebihan. Sebelumnya pasien mengatakan sejak
kecil suar anya agak serak dan pasien tidak mer asakan
kelainan pada kualitas suaranya saat itu.
Pasien menyangkal adanya hubungan seksual
ataupun or al sex sebelumnya. Pasien mengatakan tidak
ada r iwayat keputihan dan benjolan pada kelamin. Ibu
pasien juga tidak memiliki r iwayat serupa. Orang tua
pasien telah cerai sejak pasien ber usia dua bulan di dalam
kandungan. Pasien menyangkal kebiasaan ber ganti
pasangan pada or ang tuanya.
Sebelumnya pasien telah ber obat ke spesialis
THT-KL di RSUD Muaro Labuh pada bulan Juni 2009 dan
diberi terapi tiga obat tablet (nama obat tidak diketahui)
ser ta pasien diminta untuk istir ahat bicar a. Namun,
pasien mengeluhkan tidak ada perbaikan pada suaranya
dan tidak kontr ol lagi. Pada bulan Januari 2010, pasien
kembali ber obat ke spesialis THT-KL karena suaranya
semakin hilang dan pasien dikatakan mender ita nodul
pita suara serta disarankan untuk ber obat ke Padang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum pasien baik, kompos mentis dan gizi kur ang
dengan tinggi badan 157 cm dan ber at badan 37 kg.
Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggor ok dalam batas
nor mal. Tidak didapatkan pembesar an kelenjar getah
bening pada leher .
Dari hasil pemeriksaan laringoskopi tidak
langsung tampak massa padat dan putih pada epiglotis,
aritenoid sinistra dan 1/ 3 medial plika vokalis dekstra
dengan pergerakan kedua plika vokalis normal.
PROGNOSIS
Papilomatosis laring memiliki angka r ekur ensi
yang tinggi, yaitu sekitar 70%.10
4
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Gambar 5. Hasil pemeriksaan laringoskopi ser at optik
tampak massa berbenjol-benjol pada epiglotis, plika
vokalis dekstra dan ar itenoid sinistr a (tanda panah)
Pada
pemeriksaan
konfirmasi
dengan
telelar ingoskopi dan lar ingoskopi serat optik (gambar 5),
didapatkan gambar an massa putih, padat, tidak
mengkilat, ber batas tegas dengan permukaan berbenjolbenjol pada epiglotis, aritenoid sinistr a dan 2/ 3 anter ior
plika vokalis dekstr a.
Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
r efluks lar ingofar ingeal pada pasien ini telah dinilai r eflux
sympt om index dan finding r eflux scor e dan didapatkan
kesan tidak ter dapat r efluks laringofaringeal pada pasien.
Dari pemer iksaan Rö thoraks dan labor atorium
didapatkan hasil dalam batas normal. Pasien didiagnosis
sebagai papilomatosis lar ing dengan diagnosis banding
granuloma lar ing, polip plika vokalis, kar sinoma laring,
dan tuberkulosis laring. Pasien dir encanakan untuk
operasi pengangkatan tumor dan biopsi.
Pada tanggal 27 Febr uari 2010 dilakukan
operasi mikr olaringoskopi-ekstirpasi dan laser disertai
biopsi. Operasi dimulai dengan pasien tidur telentang di
meja operasi dalam nar kose umum menggunakan
endot r acheal t ube (ETT) ukur an no.6 pada posisi kepala
ekstensi dan leher fleksi. Kemudian dilakukan
pemasangan laringoskop Kleinsasser sehingga str uktur
laring dapat diidentifikasi. Dilakukan penilaian pH pada
laring dengan menggunakan ker tas lakmus dan
didapatkan hasil ker tas ber war na bir u yang menandakan
pH laring dalam kondisi basa. Kemudian massa dievaluasi
dan ter dapat massa papil ber war na keputihan pada plika
vokalis dekstra dan sinistra, epiglotis dan aritenoid
sinistra. Selanjutnya, dilakukan biopsi pada massa di plika
vokalis dekstra dan sinistr a, dilanjutkan dengan
ekstir pasi menggunakan for sep dan laser . Pada komisura
anterior ditemukan jaringan sikatriks dan dilepaskan
dengan gunting dan laser . Perdar ahan yang ter jadi
minimal dan diatasi dengan laser . Hal yang sama juga
dilakukan pada massa di epiglotis dan aritenoid sinistra.
Per darahan minimal dan diatasi dan operasi selesai.
Diagnosis pasca oper asi pada pasien ditegakkan sebagai
papilomatosis lar ing.
Pasca ekstir pasi pasien dirawat selama tiga hari
dan diberikan ter api injeksi seftr iakson 2x1 gr (iv) dan
injeksi dexamethasone 2x1 amp (iv) selama satu hari
dilanjutkan
tablet
asiklovir
5x200
mg, tablet
metilprednisolon 3x4 mg, kapsul lansopr azol 2x1 dan
sir up ambr oksol 3xCI. Pasien diminta untuk istirahat
suara selama tujuh hari dan mengurangi makan makanan
yang pedas, asam dan berminyak.
Satu minggu pasca operasi (tanggal 5 Maret
2010) pasien kontr ol dan mengatakan suara serak
dirasakan agak ber kurang dibandingkan dengan sebelum
operasi. Keluhan lain tidak dirasakan pasien. Dari
pemer iksaan laringoskopi tidak langsung dengan kaca
laring dan telelaringoskopi tidak tampak gambaran massa
pada epiglotis, plika vokalis dan ar itenoid. Pasien
membawa hasil Patologi Anatomi dengan nomor P.089110 dengan jawaban diagnosis lar yngeal papillomatosis
(gambar 6).
Pasien diber i terapi tablet asiklovir 5x200 mg,
kapsul lansopr azol 2x1 dan dibolehkan untuk
mengeluar kan suar a dalam intensitas ringan ser ta
mengurangi makan makanan yang merangsang.
Gambar 6. Gambar an jaringan epitel yang membentuk
papil-papil
Dua minggu pasca oper asi (tanggal 11 Maret
2010) pasien kontr ol dan dilakukan pemer iksaan
laringoskopi serat optik pada pasien dan tidak didapatkan
gambar an massa pada epiglotis, plika vokalis dan
aritenoid (gambar 7). Pasien dibolehkan untuk
mengeluar kan suara secara ber tahap dan terapi lanjut.
Tiga minggu pasca operasi (tanggal 19 Maret
2010) pasien kontr ol dengan keluhan suar a serak masih
ada, tetapi ter dapat perubahan kualitas suar a dar ipada
minggu sebelumnya. Keluhan lain tidak dirasakan pasien.
Dari pemer iksaan laringoskopi tidak langsung dengan
kaca lar ing dan telelaringoskopi tidak tampak gambaran
massa pada epiglotis, plika vokalis dan ar itenoid. Pasien
dibolehkan untuk mengeluarkan suara secara ber tahap
dan terapi lanjut.
5
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Gambar 7. Hasil pemeriksaan laringoskopi ser at optik
(11 Maret 2010) tidak tampak gambaran massa pada
epiglotis, plika vokalis dan aritenoid
Satu bulan pasca operasi (tanggal 26 Maret
2010) pasien kontrol kembali dengan keluhan suara serak
dan dilakukan evaluasi dengan telelaringoskopi dan
pemer iksaan laringoskopi serat optik. Dar i pemer iksaan
ini didapatkan gambar an massa papil r ekur en pada 1/ 3
bagian medial plika vokalis dekstra (gambar 8).
Pasien didiagnosis sebagai papilomatosis lar ing
r ekuren dan diber ikan ter api tablet asiklovir 5x200 mg.
Pasien disarankan untuk tetap membatasi penggunaan
suara agar tidak ber lebihan dan kontr ol satu bulan lagi
untuk evaluasi. Apabila keluhan suara serak semakin
ber tambah berat atau ter dapat sesak nafas, pasien
diminta untuk langsung ber obat.
Gambar 8. Hasil pemeriksaan laringoskopi ser at optik
(26 Maret 2010) tampak gambaran massa papil rekuren
pada 1/ 3 medial plika vokalis dekstra
DISKUSI
Dilapor kan satu kasus papilomatosis laring pada
perempuan usia 21 tahun yang ditegakkan melalui
anamnesis, pemer iksaan fisik THT lengkap, termasuk
pemer iksaan
lar ingoskopi
tidak
langsung,
telelar ingoskopi dan lar ingoskopi ser at optik. Diagnosis
pasti ditegakkan dar i hasil biopsi pada saat operasi. Pada
pasien
ini
tidak
dilakukan
pemer iksaan
videolar ingostr oboskopi karena belum ter sedianya alat
ter sebut di RS Dr . M. Djamil Padang.
Papilomatosis laring pada pasien ini termasuk
ke dalam kasus yang jar ang ter jadi karena ter dapat pada
usia dewasa dengan lesi multipel dan pada jenis kelamin
perempuan. Dar i kepustakaan disebutkan bahwa
papilomatosis laring tipe senilis yaitu muncul pada usia
20-40 tahun biasanya berupa lesi tunggal dan tidak
ber sifat agresif. Selain itu, kasus ini lebih sering ter jadi
pada laki-laki dibandingkan perempuan.4
Pada pasien ini, keluhan suara serak telah
dirasakan dalam intensitas yang r ingan sejak kecil
meskipun pasien tidak mengeluhkan kelainan pada
suaranya saat itu. Kemungkinan papilomatosis lar ing
telah muncul pada pasien sejak kecil, tetapi tidak besifat
agr esif. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
menyebutkan bahwa papilomatosis laring pada dewasa
dapat ter jadi sejak kecil yang ber sifat laten dan
ter aktivasi bila imunitas tubuh menur un.4,5
Transmisi HPV pada pasien ini tidak begitu jelas
dimana pasien menyangkal adanya hubungan seksual
ataupun kontak or ogenital. Ibu pasien juga menyangkal
adanya hubungan seksual dengan banyak pasangan dan
kelainan pada kelamin terutama saat melahirkan pasien.
Hal ini tidak sesuai dengan transmisi penularan HPV
melalui hubungan seksual.4
Gambaran papilomatosis laring pada pasien ini
ditemukan pada 2/ 3 anter ior plika vokalis, bagian tengah
epiglotis dan aritenoid. Hal ini tidak sesuai dengan
kar akteristik lesi pada papilomatosis laring tipe senilis
ber upa lesi tunggal.4 Gambar an makr oskopis papiloma
pada pasien ini lebih cender ung menyer upai gambaran
papilomatosis lar ing tipe juvenilis, yaitu ber upa lesi
multipel dan ser ing ditemukan pada plika vokalis,
komisur a anterior dan epiglotis.17
Pada pasien ini tidak dilakukan pemer iksaan
penunjang seper ti
ser ologi
HPV karena pada
papilomatosis lar ing pemeriksaan ini hanya memberikan
sedikit keuntungan. Hal ini telah dijelaskan sebelumnya
bahwa defek pada r espon imun humoral tidak
ber hubungan dengan timbulnya papilomatosis laring5,15
Pemeriksaan penunjang lainnya seper ti identifikasi HPV
dengan PCR juga tidak dilakukan karena keterbatasan
pada biaya.
Terapi papilomatosis laring pada pasien ini yaitu
mikr olaringoskopi-ekstirpasi lesi dan laser . Keuntungan
penggunaan laser adalah dapat membantu dalam
destr uksi jaringan secara tepat dan menjaga hemostasis
selama operasi serta dapat memper panjang periode
bebas penyakit pada beberapa kasus.7,23 Pada kasus ini,
digunakan laser dioda yang dapat memotong jaringan
patologis lebih dalam dibandingkan laser CO2 yang hanya
bisa memotong pada lapisan superfisial. Terapi adjuvan
juga diberikan pada pasien ini berupa pember ian anti
vir us yaitu asiklovir dengan dosis 200 mg dalam 5 kali
pemberian selama 3 bulan. Selain itu, pasien juga diminta
untuk istirahat suara secara bertahap sebagaimana dalam
kepustakaan disebutkan pada minggu pertama pasien
harus istir ahat suara total, pada minggu kedua bicara
r ingan dan pada minggu-minggu berikutnya digunakan
secara bertahap.3,7
Setelah satu bulan kontr ol ter jadi kekambuhan
pada pasien ini yaitu munculnya massa papil pada plika
vokalis dekstra. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang
menyebutkan tingkat rekurensi pada papilomatosis lar ing
tipe senilis adalah tinggi (sebesar 70%).10
6
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Houtte EV, et al. The prevalence of lar yngeal
pathology in a treatment-seeking population with
dysphonia. Lar yngoscope 2010;120:306-11
Agar NJM, Vallance NA. Hoar seness: What is the voice
tr ying to tell you. Aust r Fam Phys 2008;37(4):300-4
Bastian RW. Benign Vocal Fold Mucosal Disor der s. In:
Cummings CW. Cummings Otolar yngology Head &
Neck Surger y. vol III. 4 th ed. Baltimore: Elsevier
Mosby; 2005. p.2150-86
Ridley R. Recur rent r espirator y papillomatosis.
Gr and Rounds Pr esentation. Univer sity of Texas Dept
of Otolaryngology; 2008. p.1-11
Louw L, Claassen A. HPV-induced r ecurrent lar yngeal
papillomatosis: Rational for adjuvant fatty acid
therapy. Asia Pac J Clin Nut r 2008;17(2):187-93
Roy
S, Viver o
RJ. Recurrent
respirator y
papilomatosis. ENT J 2008;87(1):18-9
Rebeiz EE, Shapshay SM. Benign Lesion of the Lar ynx.
In: Bailey BJ, et al , editor s. Head and Neck Sur ger yOtolar yngology. vol I. 3 th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p.617-26
Mar tin RHG, et al. Lar yngeal papillomatosis:
morphological study by light and electr on
micr oscopy of the HPV-6. Rev Bras Otor rinolar ingol
2008;74(4):539-43
Bur ns JA, et al. 523 nm pulsed potassium-titanylphosphate
laser
treatment
of
lar yngeal
papillomatosis
under
gener al
anesthesia.
Lar yngoscope 2007;117:1500-4
Per nas F. Benign lesions on vocal cor ds causing
hoar seness. [updated March 06, 2009; cited March
13, 2010] Available fr om:
http:/ / www.utmb.edu/ otor ef/ Gr nds/ Gr andsIndex.ht
ml
Nieuwenhuizen AJV, et al. Patient repor ted voice
outcome in r ecur rent respirator y papillomatosis.
Lar yngoscope 2010;120:188-192
Durand BA. Vocal fold vibrator y characteristics pre
and post phonosur ger y investigated by str oboscopy:
A
thesis.
Louisiana:
The
Depar tment
of
Communication Sciences and Disor der s-Louisiana
State Univer sity;2008. p.3-5
Lee
JH, Smith
RJ. Reccur ent
respirator y
papillomatosis: pathogenesis to treatment. Cur r Opin
Ot olar yngol Head Neck Sur g 2005;13:354-9
Pasic S, et al. Idiopathic CD4+ lymphocytopenia and
juvenile lar yngeal papillomatosis. Pediat r ic Pulm
2005;39:281-3
Louw L, et al. HPV-induced r ecur rent lar yngeal
papillomatosis: Fatty acid role-player s. Asia Pac J Clin
Nut r 2008;17(S1):208-11
Stamataki S, et al. Juvenile recurr ent respirator y
papillomatosis: Still a mystery disease with difficulty
management. Head & Neck-DOI 2007;10:155-62
Poenar u M, et al. The use of combined tr eatment with
CO2 laser , microsurger y and inter fer on alpha 2B in
juvenile recur rent laryngeal papillomatosis. TMJ
2006;56(1):48-54
18. Zachar isen M, Conley SF. Recur rent respirator y
Papillomatosis in children: Masquerader of common
r espirator y disease. Pediat r ics 2006;118(5):1925-31
19. Ağgünlü L, Erbaş G. Recurrent respiratory
papillomatosis with lung involvement. Diagn Int er v
Radiol 2009;15:93-5
20. Gupta, et al. Degr ees of dysplasia and the use of
cidofovir in patients with r ecur rent respirator y
papillomatosis. Lar yngoscope 2010;120: 698-702
21. Hawke M, et al. Diagnostic Handbook of
Otorhinolaryngology. 1st ed. London: Martin Dunitz
Ltd; 2002. p.234
22. Rosen CA. Benign Vocal Fold Lesions and
Phonomicr osurger y. In: Bailey BJ, Johnson JT,
Newlands SD, editor s. Head and Neck Sur ger yOtolar yngology. 4 th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. p.838-46
23. Alexander RE, Fried MP. Sur gical therapy for
r ecurrent respiratory papillomatosis. ENT J
2007;86(2):68-9
24. Dyr stad SW, Rao KA. Recur rent respirator y
papillomatosis
(RRP)-Juvenile
onset.
Clinical
Medicine:Oncology 2008;2:481-6
25. Shi ZP, et al. Cidofovir Injection for Recurr ent
Lar yngeal Papillomatosis. J Chin Med Assoc
2008;71(3):143-6
26. Cler cq ED. Yet another ten stories on antiviral dr ug
discover y (par t D): Paradigms, par adoxes, and
paraductions. Med Resear ch Rev 2009;10:19-20
27. Lott DG, Krakovitz PR. Squamous cell carcinoma
associated with intralesional injection of cidofovir for
r ecurrent respirator y papillomatosis. Lar yngoscope
2009;119:567-70
28. Peng S, et al. Characterization of human
papillomavir us type 11-spesific immune r esponse in
a preclinical model. Lar yngoscope 2010;120:504-10
29. Adair C. Pathology of the lar ynx. [updated Jan 14,
2005; cited March 13, 2010] Available fr om:
http:/ / www.osler .or g/ main/ media/ samples/ ENTNo
tes.pdf
7