SURAT kuasa KETERANGAN AHLI WARIS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 140 / ..... / PEM / 2008
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan

: TINTIN MARLLINA
: Kepala Desa Tanjungjaya

Dengan ini menerangkan bahwa nama tercantum pada poin 3 (tiga) adalah benar sebagai
ahli waris dari :
2. Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Status Pernikahan
Alamat

: IMONG (Alm)
: Perempuan
: Bandung, 31 Desember 1930
: Janda Mati

: Kp. Ciceuri RT 02 RW 07 Desa Tanjungjaya
Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat

3. Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl Lahir
Hubungan Keluarga
Alamat

: ANAH
: Perempuan
: Bandung, 16 Mei 1971
: Anak Kandung
: Kp. Ciceuri RT 02 RW 07 Desa Tanjungjaya
Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat

Surat Nikah / Akta Kelahiran / Kartu Keluarga : dikeluarkan di : Cihampelas
Kartu Tanda Peduduk (KTP) No : 3217105605710006 tanggal : 11-11-2012
di keluarkan di : Kec. Cihampelas
Dengan mengingat sumpah jabatan, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.


Dibuat di
: Tanjungjaya
Tanggal
: 20 Oktober 2014
Kepala Desa Tanjungjaya,

TINTIN MARLLINA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : ...... / ..... / PEM / .........
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan

: TINTIN MARLLINA
: Kepala Desa Tanjungjaya

Dengan ini menerangkan bahwa nama tercantum pada poin 3 (tiga) adalah benar sebagai
ahli waris dari :

2. Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Status Pernikahan
Alamat

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
......................................................

3. Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl Lahir
Hubungan Keluarga
Alamat

: ......................................................

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
......................................................

Surat Nikah / Akta Kelahiran / Kartu Keluarga : dikeluarkan di : ........................
Kartu Tanda Peduduk (KTP) No : ................................ tanggal : ......................
di keluarkan di : ....................................
Dengan mengingat sumpah jabatan, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dibuat di
: Tanjungjaya
Tanggal
: .... ....................... ........
Kepala Desa Tanjungjaya,

TINTIN MARLLINA