R A H A S I A R A H A S I A R A H A S I
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2010
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
( M.SOCHIB )
NIP. 19640306 198803 1 014
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
( DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt )
NIP. 19621216 199403 2 003
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.SOCHIB
19640306 198803 1 014
Pengatur Muda TK I ( II/b )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
80
82
82
81
80
578
82.57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
578 : 7 = 82.57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
( M.SOCHIB )
NIP. 19640306 198803 1 014
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
2.
3.
(DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt)
NIP. 19621216 199403 2 003
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.SOCHIB
19640306 198803 1 014
Pengatur Muda TK I ( II/b )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
ANGKA
91
82
81
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
82
82
81
80
579
82.71
Baik
Baik
Baik
Baik
Tanggal, _____________
Baik
Baik
579 : 7 = 82.71
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM SUHADAK )
NIP. 19750612 200801 1 022
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
JANGKA WAKTU PENILAIAN
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
4.
PEMERINTAH KABUPATEN
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
IMAM SUHADAK
19750612 200801 1 022
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
BULAN : Januari s/d Desember 2010
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
ANGKA
91
76
76
76
76
76
77
549
78.42
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
549 : 7 = 78.42
5.
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
e. Unit Organisasi
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM SUHADAK )
NIP. 19750612 200801 1 022
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
2.
3.
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
IMAM SUHADAK
19750612 200801 1 022
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
4.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
RAHASIA
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
76
76
77
76
77
77
550
78.57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM ROKHIM )
NIP. 19671208 200801 1 005
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
3.
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
IMAM ROKHIM
19671208 200801 1 005
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
76
77
549
78.42
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
549 : 7 = 78.42
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM ROKHIM)
NIP. 19671208 200801 1 005
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
RAHASIA
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
5.
ANGKA
91
76
76
77
76
76
77
550
78.57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
IMAM ROKHIM
19671208 200801 1 005
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. LAIN - LAIN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(MARDIANTO )
NIP. 19690601 200801 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
77
77
549
78.43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
549 : 7 = 78.43
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
MARDIANTO
19690601 200801 1 013
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(MARDIANTO )
NIP. 19690601 200801 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
Baik
Baik
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
MARDIANTO
19690601 200801 1 013
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
4.
5.
77
77
550
78.57
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
ANGKA
91
76
77
76
76
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ISADAK )
NIP. 19621110 198803 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
1.
2.
3.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ISADAK
19621110 198803 1 013
Pengatur Muda ( II/b )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
80
80
80
80
79
572
81.71
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
572 : 7 = 81.71
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ISADAK )
NIP. 19621110 198803 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
1.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ISADAK
19621110 198803 1 013
Pengatur Muda ( II/b )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
2.
3.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
81
80
80
80
79
573
81.85
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
573 : 7 = 81.85
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
NIP. 19650122 198803 1 004
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2013
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2012
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2013
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(M.KOSIRIN )
1.
2.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2012
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.KOSIRIN
19650122 198803 1 004
Pengatur Tk.I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
3.
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
81
81
81
81
80
577
82,43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
577 : 7 = 82.43
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
NIP. 19600328 198502 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2013
Pejabat Penilai
(SUSI WULANDARI, S.Sos)
NIP. 19750923 199412 2 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(M.KOSIRIN )
NIP. 19650122 198803 1 004
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2014
Atasan Pejabat penilai
(Drs. BAMBANG SURYONO, SH, MM)
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2013
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.KOSIRIN
19650122 198803 1 004
Pengatur Tk.I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUSI WULANDARI, S.Sos
19750923 199412 2 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Drs. BAMBANG SURYONO, SH, MM
19600328 198502 1 001
Pembina Tk. I ( IV/b )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
81
81
81
81
81
578
82,58
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
578 : 7 = 82,58
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
2.
(ABDUL KOHAR )
NIP. 19700602 200801 1 011
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
3.
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ABDUL KOHAR
19700602 200801 1 011
Juru Muda ( I/ a)
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
76
77
549
78.42
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
549 : 7 = 78.42
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. LAIN - LAIN
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ABDUL KOHAR )
NIP. 19700602 200801 1 011
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ABDUL KOHAR
19700602 200801 1 011
Juru Muda ( I/ a)
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
ANGKA
91
76
77
76
76
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
77
77
550
78.57
Baik
Baik
Tanggal, _____________
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2010
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(Samsudin)
NIP. 19600910 198803 1 012
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Penata Tingkat I ( III/d )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
( DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt )
NIP. 19621216 199403 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
Samsudin
19600910 198803 1 012
Pengatur muda ( II / a )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
81
82
81
80
80
577
82,43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
KETERANGAN
Baik
Baik
577 : 7 = 82,43
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
e. Unit Organisasi
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(Samsudin)
NIP. 19600910 198803 1 012
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
2.
3.
(DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt)
NIP. 19621216 199403 2 003
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
Samsudin
19600910 198803 1 012
Pengatur muda ( II / a )
Pengadministrasi Umum
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PENILAIAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
YANG DINILAI
19621216 199403 2 003
RAHASIA
UNSUR YANG DINILAI
1.
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
RAHASIA
4.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
RAHASIA
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
82
82
81
80
80
578
82,57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
578 : 7 = 82,57
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2010
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
e. Unit Organisasi
(Madanu)
NIP. 19630414 198803 1 017
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
3.
( DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt )
NIP. 19621216 199403 2 003
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
2.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Madanu
19630414 198803 1 017
Pengatur ( II / c )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
Penata Tingkat I ( III/d )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
1.
19621216 199403 2 003
RAHASIA
4.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
RAHASIA
RAHASIA
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
81
81
82
82
82
581
83
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
581 : 7 = 83
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(Madanu)
NIP. 19630414 198803 1 017
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
e. Unit Organisasi
(DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt)
NIP. 19621216 199403 2 003
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
82
82
82
83
82
584
83,43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
584 : 7 = 83,43
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Madanu
19630414 198803 1 017
Pengatur ( II / c )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(LASMONO)
NIP. 19690627198803 1 001
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
5.
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
ANGKA
91
81
80
80
80
82
81
576
j. NILAI RATA-RATA
82,28
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
576 : 7 = 82,28
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
LASMONO
19690627198803 1 001
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(LASMONO)
NIP. 19690627198803 1 001
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
Baik
Baik
Baik
Baik
576 : 7 = 82,5
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
LASMONO
19690627198803 1 001
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
4.
5.
82
81
576
82,5
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
ANGKA
91
82
80
80
80
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ALIP SUJADI)
NIP. 19650905 198803 1 020
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
5.
1.
2.
3.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
ALIP SUJADI
19650905 198803 1 020
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Tanggal, _____________
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
ANGKA
91
80
80
80
80
81
81
573
j. NILAI RATA-RATA
81.85
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
-
Tanggal, _____________
Baik
Baik
573 : 7 = 81.85
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ALIP SUJADI)
NIP. 19650905 198803 1 020
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
ALIP SUJADI
19650905 198803 1 020
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
e. Unit Organisasi
2.
3.
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
80
80
80
80
82
81
574
82
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
574 : 7 = 82
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2013
Pejabat Penilai
(ISTRININGATI, SH)
NIP. 19660816 198902 2 001
Tanggal, _____________
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(TRI WAHYUNINGSIH)
NIP. 19800912 200902 2 006
RAHASIA
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2014
Atasan Pejabat penilai
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
(Drs. Bambang Suryono, SH, MM)
NIP. 19600328 198502 1 001
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2013
YANG DINILAI
a. N a m a
TRI WAHYUNINMGSIH, A.Md.KL
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.
3.
19800912 200902 2 006
Pengatur (II/c)
Sanitarian
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ISTRININGATI, SH
19660816 198902 2 001
Penata (III/c)
Kasubbag TU dan Rumah Tangga
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Drs. Bambang Suryono, SH, MM
19600328 198502 1 001
Pembina Tk.I ( IV/b )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
76
77
76
76
77
77
550
78,57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
550 : 7 = 78,57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ANA NURMAYANTI, A.Md)
NIP. 19820311 200902 2 009
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
2.
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ANA NURMAYANTI, A.Md
19820311 200902 2 009
Pengatur (II/c)
Elektro Medik
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3.
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
77
76
548
78.28
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
548 : 7 = 78.28
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2010
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
( M.SOCHIB )
NIP. 19640306 198803 1 014
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
( DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt )
NIP. 19621216 199403 2 003
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.SOCHIB
19640306 198803 1 014
Pengatur Muda TK I ( II/b )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
80
82
82
81
80
578
82.57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
578 : 7 = 82.57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
( M.SOCHIB )
NIP. 19640306 198803 1 014
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
2.
3.
(DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt)
NIP. 19621216 199403 2 003
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.SOCHIB
19640306 198803 1 014
Pengatur Muda TK I ( II/b )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
ANGKA
91
82
81
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
82
82
81
80
579
82.71
Baik
Baik
Baik
Baik
Tanggal, _____________
Baik
Baik
579 : 7 = 82.71
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM SUHADAK )
NIP. 19750612 200801 1 022
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
JANGKA WAKTU PENILAIAN
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
4.
PEMERINTAH KABUPATEN
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
IMAM SUHADAK
19750612 200801 1 022
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
BULAN : Januari s/d Desember 2010
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
ANGKA
91
76
76
76
76
76
77
549
78.42
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
549 : 7 = 78.42
5.
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
e. Unit Organisasi
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM SUHADAK )
NIP. 19750612 200801 1 022
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
2.
3.
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
IMAM SUHADAK
19750612 200801 1 022
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
4.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
RAHASIA
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
76
76
77
76
77
77
550
78.57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM ROKHIM )
NIP. 19671208 200801 1 005
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
3.
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
IMAM ROKHIM
19671208 200801 1 005
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
76
77
549
78.42
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
549 : 7 = 78.42
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(IMAM ROKHIM)
NIP. 19671208 200801 1 005
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
RAHASIA
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
5.
ANGKA
91
76
76
77
76
76
77
550
78.57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
IMAM ROKHIM
19671208 200801 1 005
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. LAIN - LAIN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(MARDIANTO )
NIP. 19690601 200801 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
77
77
549
78.43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
549 : 7 = 78.43
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
MARDIANTO
19690601 200801 1 013
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(MARDIANTO )
NIP. 19690601 200801 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
Baik
Baik
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
MARDIANTO
19690601 200801 1 013
Pengatur Muda ( II/a )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
4.
5.
77
77
550
78.57
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
ANGKA
91
76
77
76
76
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ISADAK )
NIP. 19621110 198803 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
1.
2.
3.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ISADAK
19621110 198803 1 013
Pengatur Muda ( II/b )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
80
80
80
80
79
572
81.71
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
572 : 7 = 81.71
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ISADAK )
NIP. 19621110 198803 1 013
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
1.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ISADAK
19621110 198803 1 013
Pengatur Muda ( II/b )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
2.
3.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
81
80
80
80
79
573
81.85
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
573 : 7 = 81.85
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
NIP. 19650122 198803 1 004
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2013
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2012
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2013
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(M.KOSIRIN )
1.
2.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2012
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.KOSIRIN
19650122 198803 1 004
Pengatur Tk.I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
3.
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
81
81
81
81
80
577
82,43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
577 : 7 = 82.43
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
NIP. 19600328 198502 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2013
Pejabat Penilai
(SUSI WULANDARI, S.Sos)
NIP. 19750923 199412 2 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(M.KOSIRIN )
NIP. 19650122 198803 1 004
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2014
Atasan Pejabat penilai
(Drs. BAMBANG SURYONO, SH, MM)
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2013
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
M.KOSIRIN
19650122 198803 1 004
Pengatur Tk.I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUSI WULANDARI, S.Sos
19750923 199412 2 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Drs. BAMBANG SURYONO, SH, MM
19600328 198502 1 001
Pembina Tk. I ( IV/b )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
82
81
81
81
81
81
578
82,58
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
578 : 7 = 82,58
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
2.
(ABDUL KOHAR )
NIP. 19700602 200801 1 011
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
3.
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ABDUL KOHAR
19700602 200801 1 011
Juru Muda ( I/ a)
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
76
77
549
78.42
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
549 : 7 = 78.42
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. LAIN - LAIN
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ABDUL KOHAR )
NIP. 19700602 200801 1 011
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ABDUL KOHAR
19700602 200801 1 011
Juru Muda ( I/ a)
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
ANGKA
91
76
77
76
76
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
77
77
550
78.57
Baik
Baik
Tanggal, _____________
Baik
Baik
550 : 7 = 78.57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
2.
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2010
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(Samsudin)
NIP. 19600910 198803 1 012
3.
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Penata Tingkat I ( III/d )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
( DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt )
NIP. 19621216 199403 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
Samsudin
19600910 198803 1 012
Pengatur muda ( II / a )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
81
82
81
80
80
577
82,43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
KETERANGAN
Baik
Baik
577 : 7 = 82,43
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
e. Unit Organisasi
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(Samsudin)
NIP. 19600910 198803 1 012
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
2.
3.
(DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt)
NIP. 19621216 199403 2 003
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
Samsudin
19600910 198803 1 012
Pengatur muda ( II / a )
Pengadministrasi Umum
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PENILAIAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
YANG DINILAI
19621216 199403 2 003
RAHASIA
UNSUR YANG DINILAI
1.
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
RAHASIA
4.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
RAHASIA
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
82
82
81
80
80
578
82,57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
578 : 7 = 82,57
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2010
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
e. Unit Organisasi
(Madanu)
NIP. 19630414 198803 1 017
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
3.
( DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt )
NIP. 19621216 199403 2 003
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
2.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Madanu
19630414 198803 1 017
Pengatur ( II / c )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
Penata Tingkat I ( III/d )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
1.
19621216 199403 2 003
RAHASIA
4.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
RAHASIA
RAHASIA
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
81
81
82
82
82
581
83
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Baik
Baik
581 : 7 = 83
Tanggal, _____________
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
( RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST )
NIP. 19691001 199203 1 008
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(Madanu)
NIP. 19630414 198803 1 017
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
e. Unit Organisasi
(DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt)
NIP. 19621216 199403 2 003
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
RSUD Kabupaten Sidoarjo
5.
ANGKA
91
82
82
82
82
83
82
584
83,43
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
584 : 7 = 83,43
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Madanu
19630414 198803 1 017
Pengatur ( II / c )
Pengadministrasi Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RUDI JATMIKO SETIAWAN, ST
19691001 199203 1 008
Penata ( III/c )
Kasi Penunjang Non Medis
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
DRA.CHITRA ERMAWATI, Apt
19621216 199403 2 003
Pembina ( IV/a )
Kabag Penunjang Medis dan Non Medis
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(LASMONO)
NIP. 19690627198803 1 001
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
5.
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
ANGKA
91
81
80
80
80
82
81
576
j. NILAI RATA-RATA
82,28
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Baik
Baik
576 : 7 = 82,28
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
LASMONO
19690627198803 1 001
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(LASMONO)
NIP. 19690627198803 1 001
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
2.
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
Baik
Baik
Baik
Baik
576 : 7 = 82,5
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
LASMONO
19690627198803 1 001
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
RAHASIA
4.
5.
82
81
576
82,5
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
ANGKA
91
82
80
80
80
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
Tanggal, _____________
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2010
Pejabat Penilai
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2011
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ALIP SUJADI)
NIP. 19650905 198803 1 020
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2011
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2010
5.
1.
2.
3.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
ALIP SUJADI
19650905 198803 1 020
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Tanggal, _____________
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
ANGKA
91
80
80
80
80
81
81
573
j. NILAI RATA-RATA
81.85
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
-
Tanggal, _____________
Baik
Baik
573 : 7 = 81.85
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ALIP SUJADI)
NIP. 19650905 198803 1 020
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
Tanggal, _____________
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
ALIP SUJADI
19650905 198803 1 020
Pengatur TK I ( II/d )
Staf
e. Unit Organisasi
2.
3.
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
80
80
80
80
82
81
574
82
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
574 : 7 = 82
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2013
Pejabat Penilai
(ISTRININGATI, SH)
NIP. 19660816 198902 2 001
Tanggal, _____________
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(TRI WAHYUNINGSIH)
NIP. 19800912 200902 2 006
RAHASIA
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2014
Atasan Pejabat penilai
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
(Drs. Bambang Suryono, SH, MM)
NIP. 19600328 198502 1 001
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2013
YANG DINILAI
a. N a m a
TRI WAHYUNINMGSIH, A.Md.KL
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.
3.
19800912 200902 2 006
Pengatur (II/c)
Sanitarian
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ISTRININGATI, SH
19660816 198902 2 001
Penata (III/c)
Kasubbag TU dan Rumah Tangga
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Drs. Bambang Suryono, SH, MM
19600328 198502 1 001
Pembina Tk.I ( IV/b )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
76
77
76
76
77
77
550
78,57
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
550 : 7 = 78,57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2012
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
(ANA NURMAYANTI, A.Md)
NIP. 19820311 200902 2 009
11. Diterima Tanggal, 4 Januari 2012
Atasan Pejabat penilai
Tanggal, _____________
( SUPRAPTO, SH, MM )
NIP. 19570514 199602 1 001
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO
1.
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2011
Pejabat Penilai
2.
(HENIS SUHARDI, SKM)
NIP. 19570109 198109 1 001
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
YANG DINILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ANA NURMAYANTI, A.Md
19820311 200902 2 009
Pengatur (II/c)
Elektro Medik
RSUD Kabupaten Sidoarjo
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
HENIS SUHARDI, SKM
19570109 198109 1 001
Penata TK I (III/d)
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3.
Kasubbag Rumah Tangga dan Perlengkapan
RSUD Kabupaten Sidoarjo
Tanggal, _____________
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat, golongan, ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
SUPRAPTO, SH, MM
19570514 199602 1 001
Pembina ( IV/a )
Kepala Bagian Umum
RSUD Kabupaten Sidoarjo
RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
RAHASIA
4.
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5.
ANGKA
91
76
76
76
76
77
76
548
78.28
NILAI
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
KETERANGAN
Tanggal, _____________
Baik
Baik
548 : 7 = 78.28
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, _____________
RAHASIA