format skbk dan skmt

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SITUBONDO
Jl. PB. Sudirman Karangasem Kelurahan Patokan Situbondo 68312
SURAT
KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Telp./Fax (0338) 671374 Website : situbondo.kemenag.go.id

Nomor : B-

/ Kk.13.07.2/PP.00/ 05 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Pangkat/Gol. Ruang
NIP
Jabatan

: Drs. ATOK ILLAH, M.Pd
: Pembina Tk.I IV/b
: 196502201994031002
: Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Situbondo

Menerangkan bahwa guru berikut ini:
Nama lengkap
: .......................................
NIP ( jika PNS )
: .......................................
Tempat/tgl.lahir
: .......................................
Pangkat/Gol. Ruang
: .......................................
Mata Pelajaran/Guru Kelas : .......................................
Madrasah/Sekolah Pangkal : .......................................
Alamat Madrasah/Sekolah
: .......................................
Total beban kerja
: .............JTM
Berdasarkan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Nomor : .........................(diisi nomor SKMT
dari Madrasah) tanggal 03 Mei 2018, dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada bulan :
a. Januari
2018

b. Pebruari
2018
c. Maret
2018
d. April
2018
Semester genap tahun pelajaran 2017/2018 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja
minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi atau bantuan
dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi / bantuan tunjangan profesi tahun 2018 dari
Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Situbondo, 04 Mei 2018
Kepala

Drs. ATOK ILLAH, M.Pd
NIP. 196502201994031002

KOP
LEMBAGA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ( Diisi Nomor Surat Madrasah )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap

: ................................................

NIP

: ................................................

Jabatan

: Kepala ...................................

Nama madrasah

: ................................................

Alamat madrasah

: ................................................

Status madrasah

: Satminkal/Non Satminkal

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Guru atas nama .....................................lahir di ..........pada tanggal.......bulan
......tahun ............. aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata
pelajaran .....................................
2. Guru yang namanya tercantum pada nomor satu (1) diatas pada semester Genap Tahun
Pelajaran 2017/2018 melaksanakan tugas pada bulan :
a. Januari 2018
b. Pebruari 2018
c. Maret 2018
d. April 2018
dengan beban kerja sebanyak ............JTM yang terdiri dari:

a. Tugas Utama sebagai guru................................ sejumlah ...................JTM
b. Tugas tambahan lainnya sebagai.......................sejumlah....................JTM
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Pengawas Pembina

....................................................
NIP. ...........................................

Situbondo, 03 Mei 2018
Kepala …………………………

......................................................
NIP. .............................................