Gejala Klinis dan Terapi Psoriasis Pustulosa Generalisata tipe von Zumbuch

• Dokter magang, **Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Immanuel Bandung, Jawa Barat, Indonesia

  1,5,6

  

Gejala Klinis dan Terapi Psoriasis Pustulosa

Generalisata tipe von Zumbuch Reyshiani Johan,* R. Amir Hamzah**

  Psoriasis pustulosa generalisata (PPG) tipe von Zumbuch merupakan varian psoriasis yang timbul secara akut. Khas ditandai dengan adanya erupsi pustula generalisata

  3,9 DEFINISI

  PPG dapat juga dibagi berdasarkan kondisi klinis utamanya antara lain tipe von Zumbuch, impetigo herpetiformis, dan tipe anular.

  1,3,7

  Psoriasis pustulosa lokalisata contohnya psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber). Penyakit ini mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa disertai rasa gatal.

  2,5,9

  Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, yaitu psoriasis pustulosa lokalisata dan psoriasis pustulosa generalisata (PPG).

  1,2

  Psoriasis pustulosa adalah salah satu bentuk klinis psoriasis yang ditandai dengan adanya erupsi pustul bersifat steril dengan dasar eritematosa.

  1,3

  Psoriasis diklasifi kasikan menjadi tujuh berdasarkan bentuk klinis, yaitu: psoriasis vulgaris, psoriasis gutata, psoriasis inversa/psoriasis fl eksural, psoriasis eksudativa, psoriasis seboroik/seboriasis, psoriasis pustulosa, dan eritroderma psoriatik.

  Psoriasis dapat digolongkan menjadi 2 dan keparahan penyakit. Psoriasis tipe 1 timbul sebelum usia 40 tahun dan tipe 2 timbul setelah usia 40 tahun.

  CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016 TINJAUAN PUSTAKA ABSTRAK

  1,4

  Penyakit ini dapat muncul pada segala usia, namun jarang ditemukan pada usia di bawah 10 tahun. Insidens penyakit kemudian berkurang secara perlahan dengan bertambahnya usia, walaupun juga didapatkan pada usia 57-60 tahun.

  penduduk atau 1% populasi, pulau Faroe 2,8%, Denmark 2,9%, Inggris 2%, dan Cina 0,3%. Prevalensi wanita sama dengan pria.

  Psoriasis merupakan penyakit universal de- ngan insidens bervariasi di berbagai negara. Psoriasis sering dijumpai pada orang kulit putih, mengenai 1-3% populasi dunia.

  1-3

  Psoriasis adalah penyakit kelainan pada kulit yang bersifat kronik dan residif, ditandai oleh percepatan pertukaran sel-sel epidermis sehingga terjadi pergantian kulit epidermis atau proses keratinisasi yang lebih cepat dari biasanya. Penyakit ini tampak sebagai plak tebal, eritematosa, berbatas tegas, dan papul-papul yang tertutup oleh sisik seperti yang mudah terkena trauma seperti lutut, siku, dan kulit kepala. Erupsi kulit ini dapat menyerang bagian tubuh manapun, kecuali selaput lendir.

  PENDAHULUAN

  Alamat korespondensi email: reyshani_johan@yahoo.com

  Treatment of Generalized Pustular Psoriasis type von Zumbuch. Keywords: Generalized pustular psoriasis, lake of pus, von Zumbuch

  Generalized pustular psoriasis (von Zumbuch) is an infl ammatory skin disease typically characterized by the spread of generalized pustular eruption on the trunk and extremities accompanied by systemic symptoms such as fever, malaise, and anorexia. Pustules usually arise on erythematous skin, initially in the form of patches which later fused to form a lake of pus. It is one of the acute variant forms of psoriasis. Laboratory tests found an increased ESR, leukocytosis, hypoalbuminemia, hypocalcemia, increased urea, and increased creatinine. Gram positive and negative bacteria were negative on culture and smear examination. Reyshiani Johan, Amir Hamzah. Clinical Symptoms and

  Kata kunci: Lake of pus, psoriasis pustulosa generalisata, von Zumbuch ABSTRACT

  Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbuch) adalah peradangan kulit yang khas, ditandai dengan erupsi pustula tersebar generalisata pada batang tubuh dan ekstremitas disertai gejala sistemik seperti demam, malaise, dan anoreksia. Pustula biasanya timbul di atas kulit yang eritematus, awalnya berupa bercak dengan sejumlah pustul yang kemudian menyatu membentuk gambaran danau (lake of pus). Psoriasis pustulosa generalisata merupakan salah satu bentuk varian akut psoriasis. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan peningkatan LED, leukositosis, hipoalbuminemia, hipokalsemia, peningkatan ureum, dan peningkatan kreatinin. Kultur dan pemeriksaan sediaan apus pustula tidak mendapatkan bakteri Gram positif ataupun negatif.

1 Di Amerika mengenai sekitar 2-3 juta

TINJAUAN PUSTAKA

  kemotaksis PMN dan leukosit lebih banyak terdapat pada psoriasis pustulosa faktor pencetus, menyebabkan migrasi PMN dari pembuluh darah ke epidermis dan mempengaruhi keratinosit untuk melepaskan sitokin. Adanya mutasi pada gen yang mengkode anti-infl amatori sitokin,

  Analisis HLA spesifik dalam populasi mendapatkan bahwa kerentanan terhadap psoriasis terletak pada ujung distal kromosom 17 dan disebut sebagai psoriasis susceptibility (Psor) gene.

  5,6

  Pertahanan sistem imun di kulit, secara normal diperankan oleh limfosit-T. Sel T yang teraktivasi akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 menghasilkan berbagai jenis sitokin yang mampu merangsang berbagai sel di dekatnya, kemudian mensekresi sitokin tambahan yang mengakibatkan timbal balik positif dalam mempertahankan keadaan peradangan menahun.

  1 Proinflamatori

  atau sitokin sel T helper-1 (IL-1, IL-2, IFNγ, TNFα) mendominasi respons psoriatik sel T. Selain itu, keratinosit yang teraktivasi juga akan melepaskan kemokin dan berbagai macam growth factor yang akan menstimulasi neutrofi l, perubahan vaskuler, dan hiperplasia keratinosit.

  1 Peningkatan

  IL-36 reseptor antagonis, berkaitan dengan psoriasis pustulosa generalisata yang di- turunkan secara autosomal resesif.

  diketahui adanya hubungan bermakna antara HLA (human leukocyte antigen) dengan psoriasis. Psoriasis pustulosa berhubungan dengan psoriasis tipe 2 dan HLA-B27.

  1,2 KLASIFIKASI

  Psoriasis pustulosa generalisata dapat dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan ada

  Gambar 1. Perkembangan lesi psoriasis. ¹ Keterangan: Panel A. Kulit normal dari individu sehat mengandung sel Langerhans di epidermis, sel dendritik (D) dewasa, dan sel memori T (T) pada dermis.

  Panel B. Kulit normal dari individu yang ber manifestasi psoriasis dengan sedikit dilatasi dan peningkatan kelengkungan kapiler, sedikit peningkatan jumlah sel mononuklear dermal dan sel mast (M). Sedikit peningkatan ketebalan epidermis. Pada psoriasis plak kematangan lesi.

  Panel C. Zona transisi lesi yang sedang berkembang ditandai dengan peningkatan progresif dilatasi dan kelengkungan kapiler, jumlah sel mast, makrofag (MP), sel T, dan degranulasi sel mast (panah kecil). Di dalam epidermis, ada peningkatan ketebalan dengan rete ridges makin menonjol, pe lebaran ruang ekstraseluler, diskeratosis sementara, pengurangan lapisan granular dan parakeratosis. Sel Langerhans (L) mulai keluar dari epidermis, sedangkan sel-sel epidermis dendritik inflamasi (I) dan CD8+ sel T(8) mulai memasuki epidermis.

  

Panel D. Lesi sepenuhnya berkembang, di tandai dengan

dilatasi kapiler sepenuhnya dan peningkatan aliran darah,

banyak makrofag di membran basal dan pe ning katan

jumlah sel T (terutama CD4+) dan sel dendritik (D) di

dermis. Lesi epidermis matang dengan peningkatan

(sekitar se puluh kali lipat) hiperproliferasi keratinosit,

tetapi tidak kehilangan lapisan granular dengan

pemadatan di atas stratum korneum dan parakeratosis,

peningkatan jumlah CD8+ sel T dan akumulasi neutrofi l

dalam stratum korneum (mikroabses Munro’s).

  1,6

  CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

  disertai gejala sistemik seperti demam selama beberapa hari, malaise, dan anoreksia. Pustulanya bersifat steril dengan ukuran 2-3 mm, tersebar pada batang tubuh dan ekstremitas, termasuk kuku, telapak tangan, dan telapak kaki. Pustula biasanya timbul pada kulit yang eritematus, awalnya berupa bercak dengan sejumlah pustul yang kemudian menyatu (konfl uen) membentuk gambaran danau (lake of pus). Ada juga yang beranggapan bahwa penyakit ini merupakan penyakit tersendiri.

  

1-3,10,11

  1,3,8,10 EPIDEMIOLOGI

  PPG tipe von Zumbuch merupakan varian yang paling banyak dijumpai. Prevalensi psoriasis pustulosa di Jepang 7,46 kasus per 1 juta penduduk. Penyakit ini dapat mengenai semua ras. Perbandingan kejadian penyakit ini pada laki-laki dan perempuan dewasa adalah 1:1 dan pada anak-anak perbandingan kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 3:2. Usia rata-rata kejadian penyakit ini pada dewasa yaitu pada usia 50 tahun. Pada anak- anak, penyakit ini terjadi rata-rata pada usia 6-10 tahun.

  1,2

  Tipe ini memiliki onset sangat cepat dengan angka mortalitas sampai 30%.

  11 ETIOLOGI

  Psoriasis pustulosa generalisata mempunyai atau penghentian kortikosteroid sistemik mendadak pada penderita yang mempu- nyai riwayat psoriasis, obat-obatan seperti antimalaria, salisilat, iodine, penisilin, β-blocker, INF-α, dan lithium.

  Obat topikal yang dapat menjadi pencetus adalah yang bersifat iritan kuat seperti tar, antralin, dan kortikosteroid.

  siklus sel yang memendek sekitar 1,5 hari pada proliferasi keratinosit. Fase maturasi dan pelepasan keratinosit memerlukan waktu hanya sekitar 4 hari, sehingga keratinosit sel basal dapat memperbanyak diri 10 kali lebih cepat dibandingkan orang normal.

  1-3,11,12

  Faktor pencetus lain adalah kehamilan, sinar matahari, alkohol, merokok, hipokalsemia sekunder akibat hipoparatiroidisme, stres emosional, infeksi bakteri dan virus, serta idiopatik.

  1,3,8,9 PATOGENESIS

  Awalnya, psoriasis dianggap sebagai kelainan kulit akibat gangguan hiperproliferasi keratinosit disertai diferensiasi abnormal epidermis.

  1,2,13

  Sel target pada psoriasis terdiri dari beberapa sel, terutama keratinosit. Secara histopatologik ada 3 faktor patogenik utama, yaitu diferensiasi abnormalitas keratinosit, hiperproliferasi keratinosit, dan infi ltrasi komponen sel radang.

  5 Terlihat

  6 Telah

TINJAUAN PUSTAKA

GEJALA KLINIS

  CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

  1,6,14,18

  Pada pemeriksaan sediaan apus pustula tidak didapatkan bakteri Gram positif ataupun Gram negatif.

  1,3,7,10

  Pada pemeriksaan histopatologis psoriasis pustulosa stadium awal, terdapat infl amasi di daerah dermis dengan dilatasi kapiler, infi ltrat PMN dan sel mononuklear di perivaskuler disertai edema epidermal.

  19 Fase berikutnya terjadi migrasi sel-sel PMN

  dari bagian papila dermis ke epidermis dan beragregasi. Dapat ditemukan adanya kojog’s spongiform pustules,

  

15,19

  yaitu akumulasi neutrofi l di bawah stratum korneum dan pembengkakan atau perusakan keratinosit yang dapat ditemui pada lesi kulit psoriasis. Perubahan histopatologi pada psoriasis yang dapat terjadi pada epidermis ataupun dermis adalah sebagai berikut: hiperkera- tosis (penebalan lapisan stratum korneum), parakeratosis (terdapatnya inti pada stratum korneum), akantosis (penebalan lapisan stratum spinosum dengan elongasi rete ridge epidermis), granulosit neutrofi lik bermigrasi melewati epidermis membentuk Munro microabses

  19

  di bawah stratum korneum, peningkatan mitosis pada stratum basalis, edema pada dermis disertai infi ltrasi sel- sel PMN, limfosit, monosit dan neutrofi l, pemanjangan dan pembesaran papilla dermis.

  20 Pustula-pustula tersebut terutama mengenai

  Salah satu diagnosis banding PPG adalah subcorneal pustular dermatosa (SCPD). SCPD adalah kelainan kulit kronik berulang, ditandai dengan pembentukan pustula steril subkorneal yang mengandung neutrofi l dengan penyebab yang tidak diketahui.

  tidaknya riwayat psoriasis, yaitu:

  batang tubuh, aksila, leher, lipatan payudara, dan lipatan inguinal. Lesi primer timbul dalam beberapa jam sebagai pustula yang lunak dengan diameter beberapa milimeter, pada permukaan kulit yang normal atau sedikit eritem. Pustula dapat diskret ataupun membentuk kelompok dan pola anular, sirsinar, ataupun serpiginosa.

  3 Gatal dan iritasi

  merupakan gambaran yang bervariasi tapi tidak menonjol. Demam dan gejala sistemik generalisata tanpa riwayat psoriasis plak, dinding pustula lebih tipis dan gambaran klinisnya hampir sama dengan SCPD.

  20 PENATALAKSANAAN Umum

  1. Penjelasan mengenai penyakit kepada pasien dan rencana tatalaksana.

  2. Rawat inap

  3. Tirah baring

  4. Hindari faktor pencetus 5. Keseimbangan cairan dan elektrolit.

  1-4,17 Gambar 2. Kelainan kulit pada psoriasis pustulosa generalisata. ¹ Gambar 3. Histologi psoriasis pustulosa generalisata, tampak spongiform pustul dan infi ltrasi limphohistiositik. ¹

  3,15

  ), hipoalbuminemia, hipokalsemi, peningkatan ureum dan kreatinin, serta kultur dan pemeriksaan sediaan apus pustula.

  3

  leukositosis (leukosit dapat mencapai 20.000/mm

  1. Kelompok pertama, terdapat riwayat psoriasis lama dengan onset dini. Psoriasis pustulosa sering dipicu oleh beberapa agen provokatif eksternal.

  8,10

  2. Kelompok kedua, riwayat psoriasis sebelumnya bentuk atipikal pada keadaan onset relatif lambat. Faktor pencetus biasanya tidak ada.

  8,10

  3. Kelompok ketiga, psoriasis pustulosa muncul tanpa riwayat psoriasis se- belumnya.

  8,10

  Manifestasi klinis PPG tipe von Zumbuch dimulai dengan kulit menjadi merah,

  1

  disertai rasa terbakar

  1,10

  dan adanya gejala konstitusi seperti demam, menggigil, malaise, sefalgia, artralgia, anoreksia, dan nausea.

  1,10,15,17

  Beberapa jam kemudian timbul kelompok pustula superfisial ber- sifat steril dengan diameter 1-2 mm sampai 2-3 mm. Daerah yang paling sering terkena adalah batang tubuh, ekstremitas,

  1

  daerah fl exural,

  16 dan anogenital.

  1,15

  Pustula dapat terjadi pada mukosa bukal, lidah, dan di bawah kuku yang menyebabkan pelepasan kuku. Pustula-pustula ini dalam waktu singkat bersatu membentuk lake of pus yang kemudian kering dan mengelupas dengan kulit eritem ringan.

  15,17

  Pustula pada kuku dapat menghasilkan onikodistrofi dan defl uvium unguium.

  penyakit ini baik akut maupun kronis, ter- jadi pada sepertiga kasus. Episode pustul akan terjadi dalam harian atau minggu, sehingga menyebabkan ketidaknyamanan dan kelelahan. Telogen effluvium dapat ter jadi dalam 2-3 bulan. Remisi psoriasis pustulosa ditandai dengan hilangnya gejala sistemik kemudian menjadi eritroderma atau lesi psoriasis vulgaris.

  

1,3,5,13,14

DIAGNOSIS

  Diagnosis PPG tipe von Zumbuch terutama ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada pasien psoriasis pustulosa generalisata dapat ditemukan adanya peningkatan LED,

  10

10 Wajah biasanya jarang terkena.

DIAGNOSIS BANDING

15 Artritis sering menyertai

TINJAUAN PUSTAKA

  5. Tazaroten

  Obat ini termasuk efektif sebagai antiproliferatif dan antiinfl amasi. Konsentrasi

  3. Ditranol (antralin)

  Jika lesi hanya sedikit dapat diberikan suntikan triamsinolon asetonid intralesi seminggu sekali

  1,2,11,22

  Kortikosteroid topikal memberikan hasil baik. Harus dipilih golongan kortikosteroid yang poten. Kortikosteroid topikal memiliki cara kerja antiinfl amasi, imunosupresif, antiproliferatif, dan vasokonstriksi.

  7,21

  Kasus yang mengalami penyembuhan dengan preparat ter ini berjumlah sampai 60%.

  1,7,21

  Preparat ter yang berasal dari batubara, seperti liantral dan liquor carbonis detergens. Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulai dari konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dapat dinaikkan.

  1. Preparat Ter

  Topikal

  Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topikal. Efeknya menghambat proliferasi, normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinfl amasi pada sel radang yang

  CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

  menginfi ltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel dan krim konsentrasi 0,05-0,1%. Efek sampingnya berupa iritasi, rasa terbakar, gatal, eritem, dan fotosensitif.

  Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/gram dengan efek antiproliferasi. Per- baikan setelah satu minggu. Efektivitas betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4-20% penderita berupa iritasi, rasa terbakar dan tersengat, eritem dan skuamasi yang akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.

  4. Calcipotriol Calcipotriol adalah sintetik vitamin D.

  1,7,21

  Indikasi Gambar 4. Algoritma diagnosis dan terapi psoriasis. ¹ yang digunakan biasanya 0,2 – 0,8% dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya 1/4-1/2 jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

  1,23

  Obat sitostatika yang biasa digunakan ialah metotreksat, asitretin, siklosporin, siklofosfamid, dan retinoid.

  1,3,10,21 Sistemik

  atau berkombinasi dengan psoralen yang disebut PUVA. Sinar UVB dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pengobatan cara Goeckerman meng- gunakan kombinasi ter berasal dari batu bara dan sinar ultraviolet.

  1-3,7,10 Fototerapi

  Emolien diberikan pada masa penyem- buhan untuk mencegah kekeringan kulit dan melembutkan permukaan kulit.

  6. Emolien

  1,7,21

  1,7,21

TINJAUAN PUSTAKA

  1,7 KOMPLIKASI

  24,25

  Efek samping lainnya diantaranya ialah nyeri kepala, alopesia, dan gangguan saluran cerna. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare. Jika hebat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Pada hati dapat terjadi fi brosis dan sirosis.

  7,25

  Secara umum respons terapi metotreksat terhadap pso- riasis terjadi sekitar 1-4 minggu.

  26

  2. Asitretin

  Asitretin merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Cara kerjanya mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi dan kulit normal. Efek sampingnya sangat banyak, antara lain kulit menipis, selaput lendir pada mata, hidung, mulut kering, peningkatan lipid darah, gangguan fungsi hati, hiperostosis dan teratogenik.

  1,7

  3. Siklosporin

  Siklosporin berefek imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgBB/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihen- tikan dapat terjadi kekambuhan.

27 Hipokalsemia mungkin berhubungan dengan

  hipoparatiroidisme dan dapat menyebab- kan tetani, delirium, serta kejang. Komplikasi sekunder bakteri, hipoalbumineamia sekunder karena kehilangan protein plasma ke jaringan, malabsorpsi, malnutrisi, renal tubular nekrosis akut akibat oliguria.

  Menurut observasi dan follow up oleh Ryan dan Baker (1968) terhadap 104 orang pasien PPG, 2/3 berlanjut menjadi eritroderma, 1/3 mengalami poliartritis dan 5 orang mengalami komplikasi berupa hipokalsemia.

  

26

Untuk mencegah

  8,10-12

  Komplikasi yang mengancam jiwa dise- babkan oleh cardiorespiratory failure dan acute respiratory distress syndrome.

  12,13

  Komplikasi akibat pengobatan adalah toksisitas dan kerusakan hati.

  10 PROGNOSIS

  PPG bersifat kronis dan residif. Pada pasien lebih tua, PPG dapat mengancam jiwa sampai dengan angka mortalitas 25%. Mortalitas ini dapat disebabkan oleh penyakit itu sendiri atau karena komplikasi dan efek samping pengobatan. Kematian sering disebabkan oleh cardiorespiratory failure selama tahap eritrodermik akut atau infeksi respiratori akut karena psoriasis pustular yang tidak terkontrol.

  1,3,14

  Pasien dengan riwayat psoriasis vulgaris kronis cenderung memiliki prognosis lebih baik bila dibandingkan dengan pasien yang me miliki riwayat psoriasis atipik. Pada anak- anak, selama infeksi sekunder yang serius dapat dihindari, PPG memiliki prognosis baik.

  12,13 SIMPULAN

  Diagnosis PPG tipe von Zumbuch dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis untuk mencari faktor predisposisi atau pencetus, pemeriksaan fi sik pada lesi, didukung pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan sediaan apus pustul dengan pewarnaan Gram, pemeriksaan histopatologi. Harus di- lakukan evaluasi kemungkinan komplikasi akibat penyakitnya sendiri atau akibat pengobatan. Pemahaman cara diagnosis PPG tipe von Zumbuch sangat penting agar dapat memberikan penanganan yang optimal dan

  mielosupresi dapat diberikan dahulu dosis inisial, umumnya dengan dosis 1 sampai 10 mg, satu minggu kemudian dilakukan pemeriksaan hematologik dan hati.

  CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

  1. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 ^th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012. p.197-231.

  Metotreksat adalah suatu antagonis asam folat yang bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduk- tase, suatu enzim yang akan mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat yang berperan dalam sintesis DNA. Metotreksat bekerja menghambat sintesis DNA pada fase(S).

  2. Odom RB, James WD, Berger TG. Psoriasis. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews’ diseases of the skin clinical dermatology. 10 ^th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006. p.193-201.

  3. Amin S, Maibach HI. Pustular psoriasis: Generalized and localized. In: Roenigk HH, Maibach HI, editors. Psoriasis. 3 ^rd ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1998. p.13-7.

  4. Korneilli T, Lowe NJ, Yamauchi PS. Psoriasis: Immunopathogenesis and evolving immunomodulators and systemic therapies. US experiences. Br J Dermatol. 2004; 151(1): 3-15.

  5. Kerkhof PCM. Pathogenesis. In: Peter Van de Kerkhof, editor. Textbook of psoriasis. Oxford: Blackwell Publishing; 1999. p.79.

  6. Ferrandiz C, Pujol RM, Gracia-Palos V, Bordas X. Psoriasis of early and late onset: A clinical and epidemiologic study from Spain. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 867-73.

  7. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. In: Djuanda A, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5 ^th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p.189-95.

  pemberian obat sitostatika ialah psoriasis vulgaris luas, psoriasis pustulosa, psoriasis artritis dengan lesi kulit, eritroderma karena psoriasis, dan psoriasis yang sulit terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasi pemberian sitostatika ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif, ulkus peptikum, kolitis ulseratif, dan psikosis.

  1,7

  1. Metotreksat

  Metotreksat merupakan obat paling efektif untuk psoriasis pustulosa ataupun artritis.

  1,24

  24-26

  7,25

  Metotreksat dapat diberikan secara oral dosis tunggal atau dosis ter- bagi setiap minggu, intramuskuler atau intravena.

  24 Obat ini dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui ginjal.

  25 Untuk

  PPG, metotreksat diberikan dengan dosis 10 sampai dengan 25 mg setiap minggu. Untuk pemberian oral dengan dosis ter bagi diberikan 2,5 mg - 5 mg dengan interval 12 jam sebanyak 3 kali setiap minggu.

  1,24

  Sebelum pemberian metotreksat sebaiknya dilakukan dulu beberapa pemeriksaan evaluasi, terdiri dari pemeriksaan hitung jenis, platelet, tes fungsi ginjal dan fungsi hati. Laboratorium darah rutin dan fungsi hati diperiksa seminggu kemudian.

  24 Timbulnya leukopeni dan trombositopeni

  menunjukan adanya dis fungsi sumsum tulang belakang dan merupakan tanda overdosis metotreksat.

  24,26

  Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500/mm

  3

  , metotreksat harus dihentikan.

  Obat dapat diberikan kembali dengan dosis lebih rendah se- laboratorium membaik. TINJAUAN PUSTAKA _rd 8. Weedon D. Pustular psoriasis. Weedon’s Skin Pathology. 3 ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2010. p.81-3. _st 9. Wilke WS, Sayers ME. Pustular psoriasis. In: Camisa C, Helm TN, Pathy AL, Sayers ME, Wilke WS, editors. Psoriasis. 1 ed. Massachusetts: Blackwell Scientifi c Publ; 1994. p.67. _th

10. Griffi th CEM, Camp RDR HI, Baker J. Psoriasis. In: Burn T, Breathnach S, Cox N, Griffi th C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 7 ed. Massachussets: Blackwell Publishing; 2004.

p.351-69.

  11. Pfohler C, Motler CSL, Vogt T. Psoriasis vulgaris and psoriasis pustulosa – epidemiology, quality of life, comorbidities and treatment. Curr Rheumatol Rev. 2013; 9(1): 2-7(6).

  12. Ricotti C. Pustular psoriasis [Internet]. 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1108220-overview#a30.

  

13. Samra TA, Constantin JM, Amarger S, Mansard S, Souteyrand P, Bazin JE. Generalized pustular psoriasis complication by acute respiratory distress syndrome. US experiences. Br J Dermatol.

  2004; 150(2).

  14. Trozak DJ. Histologic grading system for psoriasis vulgaris. Int J Dermatol. 1994; 33: 380-1.

  15. Taylor CR. Psoriasis pustular [Internet]. 2015 Nov 5. Available from: http://www.emedicine.com/DERM/topic366.htm. _st 16. Camisa C, Helm TN, Pathy AL, Sayers ME, Wilke WS. Psoriasis. 1 ed. Massachusetts: Blackwell Scientifi c Publ; 1994. p.69-71. _rd

17. Gibson LE, Perry HO. Papulosquamous eruptions and exfoliative dermatitis. In: Moschella SL, Huerley HJ, editors. Dermatology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1992.

p.614-7. _rd 18. Hunter J, Savin J, Dahl M, et. al. Clinical Dermatology. 3 ed. Oxford: Blackwell Publ; 2003.

  19. Berbis P. Pustular psoriasis. In: Dubertret L, editor. Psoriasis. Brescia: ISED; 1994. p.228-31.

  20. Trautinger F, Honigsmann H. Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon Wilkinson disease). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick’s _th dermatology in general medicine. 8 ed. New York: McGraw-Hill Co. Inc; 2012. p383-6. _th

  

21. Burkhart CN, Katz KA. Other topical medications. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 ed. New York:

McGraw-Hill Co. Inc; 2012. p.2697-707. _th

  

22. Valencia IC, Kerdel FA. Topical corticosteroids. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 ed. New York:

McGraw-Hill Co. Inc; 2012. p.2659-65.

  23. Piamphongsant T. Practical dermatology 2002. Bangkok: Year Book Publisher’s; 2002. p.126-32.

  24. Roenigk HH. Methotrexate. In: Dubertret L, editor. Psoriasis. Brescia: ISED; 1994. p.162-6. _th

  

25. High WA, Fitzpatrick JE. Cytotoxic and antimetabolic agents. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8

ed. New York: McGraw-Hill Co. Inc; 2012. p.2735-59.

  26. Callen JP, Kulp-Shorten CL. Methotrexate. In: Wolverton SE, Wilkin JK, editors. Systemic drugs for skin disease. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1991. p.152-63.

  27. Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. US experiences. Br J Dermatol. 1968; 80(12): 771-93.

  CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016