LAPORAN KASUS STROKE INFARK
LAPORAN KASUS
STROKE INFARK
Disusun Oleh:
Debby Sherly Amanda 1610221109
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
Pembimbing
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MsSc
Identitas Pasien
- Nama : Tn.R
- Umur : 82 Thn 3 Bln
- Alamat : Kupang
- Pekerjaan : Swasta
- Agama : Islam
- No. RM : 073003-20xx
- Masuk RS : 23 April 2018
- Keluar RS : 29 April 2018
Anamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan pada tangan dan kaki kanan, dan sulit bicara sejak 3 jam SMRS
RPS
Pasien datang dengan diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Ambarawa pada tanggal 23 April 2018 pada jam 19.35 WIB dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan sejak 3 jam SMRS keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba. Sebelumnya, pasien sedang tidak beraktivitas berat dan hanya sedang duduk sambil membaca koran dan sedikit sambil berbincang- bincang dengan keluarga di rumah. Setelah itu Tn.R pergi ke kamar mandi untuk BAK
Setelah keluar dari kamar mandi, Tn.R tiba-tiba merasakan kesemutan pada tangan kanan dan kaki kanan. Kejadian ini terjadi pada saat siang hari. Karena merasa kesemutan akhirnya pasien istirahat dan tidur siang
Pada saat bangun tidur, pasien merasakan anggota gerak kanan terasa lemah dan sulit untuk di gerakan. Pada saat kaki dan tangan kanan di angkat terasa semakin memberat. Selain itu, keluarga juga mengatakan bahwa pasien tidak dapat berbicara dan muka memerot. Pada saat itulah keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit Saat di tanyakan pada riwayat penyakit lainnya seperti darah tinggi dan penyakit gula. Pasien dan keluarga pasien menyangkal. Namun penyangkalan ini tidak di sertai dengan pemeriksaan medis. Hanya dari perkiraan yang di rasakan pasien terhadap tubuhnya Saat di tanyakan apakah keluarga pasien pernah mengalami hal serupa, keluarga pasien menyangkal. Dan pada saat di tanyakan apakah keluarga pasien pernah mempunyai darah tinggi dan riwayat penyakit Saat di tanyakan adanya riwayat pingsan, jatuh, mual, muntah, nyeri kepala serta nyeri dada, pasien dan keluarga pasien menyangkal. Saat di tanyakan apakah pernah mengalami hal serupa sebelumnya, atau pernah di rawat dengan keluhan serupa, pasien dan keluarga pasien menyangkal. Keluarga mengatakan bahwa kejadian ini adalah pertama kalinya yang di alami pasien.
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit jantung bawaan : disangkal Riwayat DM : disangkal
RPD Riwayat Kejang : Disangkal Riwayat penyakit ginjal : : Disangkal Riwayat Keganasan : Disangkal
Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat hipertensi disangkal
RPK
Riwayat DM disangkal Pasien dulu merupakan seorang pekerja swasta. Namun kini pasien sudah tidak bekerja lagi. Akan tetapi Pasien sudah memiliki usaha sendiri
RSOSEK
berupa investasi jual beli tanah. Pasien mengaku suka minum kopi setiap pagi
dan merokok sehari sebungkus.
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat suka makanan yang asin disangkal, riwayat makan makanan yang berminyak disangkal. Kini rutinitas sehari-hari pasien lebih banyak di
rumah. Dan pasien mengaku tidak rutin
berolah raga waktu usia muda dan usia
Tua Anamnesis Sistem
- Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (-), lebih sering tidur tapi mudah dibangunkan (+) kelemahan anggota gerak dekstra (+)
- Sistem kardiovaskular : Riwayat hipertensi (-), Riwayat Penyakit jantung bawaan (-)
- Sistem respiratorius : sesak napas (-), batuk (-)
- Sistem gastrointestinal : Nyeri epigastrium (-), mual (-), Muntah (-)
- Sistem urogenital : kelainan ginjal (-), BAK normal
- Sistem Neurologi : kelemahan anggota gerak sebelah kanan
(+), afasia (+), porot (+), kesemutan (+)
- Sistem integumentum : ruam (-), memar (-)
Resume Anamnesis
Pasien laki-laki usia 82 tahun datang dengan diantar keluarga ke IGD dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara dan muka perot. Keluarga pasien mengatakan keluhan lemah pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara serta muka perot dirasakan sejak 3 jam SMRS.
Pasien tidak memiliki riwayat HT, DM, dan penyakit yang sama sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM dan Hipertensi. Daririwayat kebiasaan, pasien merokok satu bungkus dalam sehari. Pasien mengaku tidak rutin dalam berolah raga semasa muda dan di usia tua
Diskusi I
Stroke
2. Kelumpuhan nervus VII dan XII yg bersifat sentral
3. Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) Faktor Resiko
1. DM
2. Gaya hidup : rokok, jarang olah raga
3. Umur Diagnosis Sementara
Diagnosa klinik : Kelemahan anggota gerak kanan Afasia, Muka perot Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra Diagnosis etiologi : Stroke infark dd stroke hemoragik
Diagnosa Tambahan
Diabetes melitus tipe 2
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 62 x/menit Respirasi : 20
Status Generalis
x/menit Suhu : 36,5
Kepala Dalam batas normal derajat celcius THT Dalam batas normal Thoraks Dalam batas normal Abdomen Dalam batas normal Ekstremitas edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-) Status Neurologis Px. Nervus kranialis Sulit dinilai
Px Rangsang Meningeal
Kaku kuduk - Kernig sign - Brudzinski I - Brudzinski II - Brudzinski III - Brudzinski IV -
- Refleks patologis -
- Sensibilitas Sdn Sdn
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Gerakan Terbatas bebas Kekuatan
3
5 Tonus N N
Refleks fisiologis +
Anggota Gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Terbatas bebas Kekuatan
3
5 Tonus N N
Refleks fisiologis +
- Refleks patologis Babinski (+) Babinski (+) Sensibilitas Sdn Sdn
Nyeri kepala
(-)
Refleks Babinski (+)Stroke Non Hemoragik /
SSS
2,5 x (Derajat Kesadaran) 2 x (Vomitus) 2 x (Nyeri
Kepala) 0,1 x (Tekanan Diastolik) 3 x (Atheroma)
12
(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) – (3 x 0) -12
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 15.2 (N) 13.2 - 17.3 g/dl Eritrosit 4.79 (N) 4.4 - 5.9 juta Hematokrit 44.1 (N) 40-52 % Leukosit 9.77 (N) 3.5 – 11.0 ribu GDP 159 (↑) 82 - 115 mg/dL G2PP 151 (↑) < 120 mg/dl HbA1C 7.24 (terkontrol kurang baik) 4-6% (Normal)CT scan
Tak tampak massa intra
- cavum nasi dan sinus para nasal Gambaran SNH di
- substansia alba lobus temporo occipitalis Sn Cenderung adanya
- penyempitan/sumbatan pada arteri cerebri media dan posteri Sn.
Diskusi Kedua
- Tanda Vital
Pada px fisik didapatkan
Tekanan darah : 100/60 mmHg pemeriksaan motorik terdapat kelemahan
Nadi : 62 x/menit pada tangan dan kaki kanan dengan Respirasi : 20 x/menit kekuatan 3/5, pada pemeriksaan refleks Suhu : 36,5 patologis didapatkan babinski (+). derajat celcius
Pemeriksaan nervus kranialis sulit dinilai karena pasien dalam keadaan terbaring dan tubuh pasien terasa lemah.
Px. Penunjang
CT scan Tak tampak massa intra
cavum nasi dan sinus para nasal Gambaran SNH di substansia alba lobus temporo occipitalis Sn Cenderung adanya penyempitan/sumbatan pada arteri cerebri media dan posteri Sn. STROKE Hemoragik
Intraserebral Subarachnoid Infark
Trombus Emboli
PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN ISKEMIK
VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI Usia 40-60 Tidak tentu 40-70 Semua umur
Onset Akut (dtk/mnt) Akut (mnt/jam) Bertahap Akut Saat Aktiitas Aktivitas Bangun tidur Tidak tentu
- - - ++++ ++ Sakit kepala
- - ++++ ++
- - Muntah - - Prodromal
TIA+++ - Kesadaran/ Cepat koma Variasi dapat Normal/ ringan Normal/sedang
Herniasi Otak koma/normal hari ke 3-5 hari 3-5
- - - Kaku Kuduk ++ jarang ++++ selalu Kelumpuhan Cepat hemiplegi Variasi Bertahap Mendadak berat
(mnt/jam)
- - - Afasia/Tanda
Sering Sering Kortikal
Arterial Sindrom Kadang Selalu Selalu -
VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI Reflek Patologis Segera Variasi Lambat Lambat
Hipertensi Selalu + Variasi Kadang N/Hipotensi Jarang Jantung Hipertrofi LV Variasi N Aritmia, AF,
Infark miokard,
- - Riwayat Hipertensi Hipotensi/ Diabetes/ asma kardial,
Dehidrasi angina pektoris LP/LCS N/darah++ Darah++++ Jernih Jernih
- - - Bruit Arteri
Sering -
X Foto Shift pineal++ Calcifikasi - - CT scan Hiperderns Hiperderns Hipoderns Hipodens
Optalmoskop Retinopati HT Sub hyaloid Silver wire N Arteriografi Shift Aneurisma, AVM Oklusi/stenosis Oklusi/ stenosis
Doppler N N Aliran lambat Aliran lambat Hematology N N Hematokrit/ N
Diabetes/ Algoritma Skor Gajahmada
Siriraj Stroke Score
Terapi
- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Citicoline 2 x500 mg
- Inj. Piracetam 4 x 3gr
- Inj. Metilcobalamin 1 x 1
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Po. CPG 1 x 75
Po. Atorvastatin 1 x 20
- Po. Ingatol 3 x 1
Diagnosis Akhir
Diagnosis klinis : Afasia, Kelemahan anggota gerak
kanan, muka perot- Diagnosis topis : Korteks hemisphere serebri sinistra
- Diagnosis etiologi : Stroke infark
24/4/2018 25/5/2018 26/4/2018 S Ekstremitas pasien lemah, namun keadaan pasien sudah membaik di
banding saat pertama kali masuk IGD. Sudah mulai bisa mulai berbicara walau agak pelo Kelemahan Ekstremitas pasien sudah berkurang, keadaan pasien sudah membaik dan sudah mulai lancar berbicara secara keseluruhan kondisi pasien sudah membaik
o KU : Lemah GCS = E4M3V5 TD : 110/70 mmHg
N : 95 x/menit R : 20 x/menit S : 36,6 C KU : baik GCS = E4M5V5 TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,5 C KU : Lemah GCS = E4M3V5 TD :120/70 mmHg N : 95 x/menit R : 20 x/menit S : 36,7 C
A Stroke infark dd stroke Stroke infark dd stroke Stroke infark dd stroke P
Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Ranitidin 2 x 1
Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1 Po. CPG 1 x 75 Po. Atorvastatin 1 x 20
Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1 Po. CPG 1 x 75 Po. Atorvastatin 1 x 20 Po. Ingatol 3 x 1