Pengetahuan Keluarga tentang Pemenuhan Keamanan Lansia di Rumah di Kelurahan Padang Bulan Kecamatan Medan Baru

LAMPIRAN 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Imelda Lestari dengan NIM : 091101054 adalah mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian tentang “Pengetahuan Keluarga tentang Pemenuhan
Keamanan Lansia di Rumah di Kelurahan Padang Bulan Kecematan Medan
Baru”. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan
pendidikan Sarjana Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk dapat menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan saudara untuk
mengisi lembar kuisioner dengan jujur tanpa ada pengaruh dari orang lain. Saya
akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara. Informasi yang
saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk keperluan penelitian ini.

Partisispasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara bebas
menerima dan bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun.
Jika saudara bersedia menjadi responden, silahkan tandatangani lembar
persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti
kesukarelaan saudara.

Terima kasih banyak atas partisipasi saudara dalam penelitian ini.

Medan,

Peneliti

Imelda Lestari

Mei 2013

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

Pengetahuan Keluarga Tentang Pemenuhan Keamanan Lansia di Rumah di

Kelurahan Padang Bulan Kecamatan Medan baru

Tanggal/Waktu :
Bagian I. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk : Isilah titik di bawah ini dan beri tanda checklist ( √ ) pada salah satu
kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban yang menurut Anda benar.
Nomor Responden

:

Umur :
1. Jenis Kelamin
( ) Laki-laki
( ) Perempuan
2. Pendidikan Terakhir
( ) Tidak Sekolah
( ) SD
( ) SMP
(

) SMA

(

) Perguruan Tinggi

3. Pekerjaan
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) Lainnya

Universitas Sumatera Utara

4. Penghasilan
( ) Rp. 2.000.000,5. Suku
( ) Jawa
( ) Batak
( ) Melayu
( ) Minang

( ) lainnya
6. Agama
( ) Islam
( ) Kristen
( ) Katolik
(

) Hindu

( ) Buddha
7. Hubungan keluarga dengan lansia
( ) Anak
( ) Cucu
( ) Menantu
( ) Saudara Kandung lansia
8. Usia lansia ........... tahun

Universitas Sumatera Utara

Bagian II. Kuesioner Pengetahuan

Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada pilihan yang Anda anggap benar

No

Pernyataan

Benar

Salah

Pengurangan bahaya fisik
1.

Tindakan modifikasi (penyesuaian) rumah diperlukan
bagi keluarga yang tinggal bersama lansia dirumahnya

2.

Pencahayaan yang baik adalah pencahayaan yang
menyilaukan mata

3.

Di sekitar tangga, lorong dalam rumah dan ruangan
tempat

lansia

biasa

beraktivitas

harus

diberikan

pencahayaaan yang baik
4.

Tumpahan cairan atau noda basah di lantai tidak dapat

menyebabkan lansia jatuh

5.

Benda-benda yang dibutuhkan lansia (seperti kacamata,
tisu, obat-obatan) diletakkan jauh dari jangkauan lansia

6.

Ujung meja harus dalam keadaan aman (tidak runcing
dan tajam)

7.

Jatuh merupakan hal yang normal dari proses penuaan

8.

Penggunaan WC duduk dapat mencegah kecelakan di
kamar mandi

9.

Keset kaki yang licin dan mudah berpindah pada lantai
depan kamar mandi sangat berguna untuk mengurangi
bahaya yang ada di kamar mandi

10. Kunci pintu dan jendela harus selalu dipastikan dapat
berfungsi dengan baik
11. Keluarga perlu bekerjasama dengan kerabat dan tetangga
di sekitar rumah untuk menjamin keamanan di rumah

Universitas Sumatera Utara

No

Pernyataan

Benar

Salah

Pencegahan jatuh dan kebakaran, luka bakar
12. Perlengkapan rumah tangga yang sudah tua dan tidak
stabil dapat memperbesar resiko jatuh pada lansia
13. WC yang rendah atau jongkok dapat menyebabkan
kecelakaan pada lansia
14. Permukaan lantai yang tidak datar dapat memperbesar
resiko jatuh pada lansia
15. Penggunaan sandal yang tidak sesuai ukurannya dengan
lansia dengan sol yang tinggi dan licin dapat membantu
lansia menghindari kejadian jatuh
16. Lantai kamar mandi yang basah dan licin tidak dapat
menyebabkan kejadian jatuh
17. Keluarga harus memfasilitasi lansia jika ada kondisi
darurat seperti kebakaran
18. Penggunaan air hangat ketika mandi untuk lansia
memerlukan pengawasan dari keluarga
19. Kabel listrik harus selalu dipastikan dalam kondisi yang
baik dan aman

Universitas Sumatera Utara

Nomor Soal
No.
1
2
3

1
1
1
1

4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

0
0
1

1
1
1

1
1
1

10
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1

1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1

20

19

20

18

15

19

13

20

p

1

0,95

1

0,9

0,75

0,95

0,65

q

0

0,05

0

0,1

0,25

0,05

0,0475

0

0,09

0,1875

0,0475

Np

pq

Vt =

2

0
Σ� 2 − �

3

4

Σ (� )2
�
�

�

5883 − � 20 �
20

=

5883 −5814 ,05
20

6

r11 = �

(341 )2

=

5

= 3,4475

7

�

�−1

=�

19

19

18

11

12

13

14

15

16

17

18

19

X2

X

1
1
1

1
0
1

1
1
1

1
0
1

0
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

17
16
19

289
256
361

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1

1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

19
18
19
13
19
19
19
17
16
14
14
16
17
16
19
16
18

361
324
361
169
361
361
361
289
256
196
196
256
289
256
361
256
324

17

20

20

16

17

19

12

17

20

19

20

341

5883

1

0,85

1

1

0,8

0,85

0,95

0,6

0,85

1

0,95

1

0,35

0

0,15

0

0

0,2

0,15

0,05

0,4

0,15

0

0,05

0

0,2275

0

0,1275

0

0

0,16

0,1275

0,0475

0,24

0,1275

0

0,0475

0

�� − Σ��
��

��

= � ��

9

1
1
1

��

19−1

8

�

3,4475 −1,4775

1,97

3,4475

1,4775

3,4475

� = 0,6

�

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

TAKSASI DANA

1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer

: Rp. 100.000,-

b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka

: Rp. 100.000,-

c. Perbanyak proposal

: Rp.

d. Biaya internet

: Rp. 200.000,-

e. Sidang proposal

: Rp. 100.000,-

50.000,-

2. Pengumpulan Data
a. Izin penelitian

: Rp. 100.000,-

b. Transportasi

: Rp. 100.000,-

c. Penggandaan Kuisioner

: Rp. 100.000,-

d. Cendera Mata

: Rp. 500.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer

: Rp. 150.000,-

b. Penjilidan

: Rp. 100.000,-

c. Penggandaan laporan penelitian

: Rp. 150.000,-

4. Biaya Tak Terduga

: Rp. 100.000,Rp. 1.850.000,-

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama lengkap

:

Imelda Lestari

2. NIM

:

091101054

3. Jenis kelamin

:

Perempuan

4. Tempat/tgl. Lahir :

Sibolga, 24 November 1991

5. Alamat lengkap

:

Jl.Dangol Lumban Tobing, Tapanuli Tengah

Telp/Fax

:

-

Hp.

:

081396668390

E-mail

:

lestariimelda@yahoo.co.id

6. Status pendidikan :
Semester

:

7

Program Studi

: S1 Keperawatan

Jurusan

: Ilmu Keperawatan

Fakultas

: Keperawatan

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
7. Riwayat pendidikan

:

a. SD (sederajat)

: SD Santa Melania

, lulus tahun 2003

b. SMP (Sederajat)

: SMP St. Fransiskus

, lulus tahun 2006

c. SMA (sederajat)

: SMA N 1 Sibolga

, lulus tahun 2009

Universitas Sumatera Utara