FORMULIR RAN PRAKARSA

PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs
www.prakarsarecruit.com

FORMULIR LAMARAN
Nama lengkap

NO. KTP/SIM

Kota Kelahiran

Tanggal Lahir (HH/BB/TTTT)

Jenis Kelamin (beri tanda X)
[ ] Laki-laki [ ] Perempuan

Agama

Tinggi Badan (Cm)


Email:

Alamat Sesuai KTP

Alamat Sekarang

Berat Badan (Kg)

No. Tlp. Rumah (jika ada)

No. HP

Status Perkawinan (beri tanda X)
[ ] Belum menikah
[ ] Menikah

Jumlah Anak:
[

] Cerai


Tuliskan susunan keluarga anda (orang tua & saudara kandung termasuk diri anda). Jika sudah meninggal dunia,
sebutkan pendidikan & pekerjaan semasa hidupnya
NAMA

L/P

Usia

Pendidikan

Pekerjaan

BERBICARA

MENGERTI

Ayah
Ibu
Anak 1

Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

KEMAMPUAN BAHASA
ASING/DAERAH

MEMBACA
Mudah
[
[
[

]
]
]

MENULIS


Sulit
[
[
[

]
]
]

Mudah
[
[
[

]
]
]

Lanc
ar

[ ]
[ ]
[ ]

Sulit
[
[
[

]
]
]

Sulit
[
[
[

]
]

]

Mudah
[
[
[

]
]
]

Sulit
[
[
[

]
]
]


PENDIDIKAN (mulai dari SMA atau yang sederajat)
JENJANG/
STRATA

TAHUN

NAMA & TEMPAT

MASUK

LULUS

IPK/ NILAI
KELULUSAN

KEGIATAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASI

TAHUN
Masuk


Keluar

JABATAN

URAIAN TUGAS

Halaman 1/3

PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs
www.prakarsarecruit.com

RIWAYAT BEKERJA: Mulailah dari pekerjaan anda yang sekarang/terakhir, lalu tuliskan pekerjaan anda sebelumnya dalam
urutan mundur. Tuliskan setiap pekerjaan dalam kolom yang tersedia. Tuliskan pula penghasilan anda (gross / nett) pada
pekerjaan sekarang dan yang lalu.
Bekerja Sejak
Bulan/tahun


Sampai
Bulan/tahun

Gaji dan tunjangan
yang diterima:

Nama & alamat perusahaan:

Posisi/jabatan

Jenis Usaha:
Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak
Bulan/tahun

Sampai
Bulan/tahun

Gaji dan tunjangan

yang diterima:

Nama & alamat perusahaan:

Posisi/jabatan

Jenis Usaha:
Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak
Bulan/tahun

Sampai
Bulan/tahun

Gaji dan tunjangan
yang diterima:

Nama & alamat perusahaan:


Posisi/jabatan

Jenis Usaha:
Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak
Bulan/tahun

Sampai
Bulan/tahun

Gaji dan tunjangan
yang diterima:

Nama & alamat perusahaan:

Posisi/jabatan

Jenis Usaha:
Alasan berhenti / akan berhenti:

REFERENSI: Sebutkan
Nama

REFERENSI: Sebutkan

Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Sebagai Referensi
No. Tlp/HP

Jabatan

Hubungan

Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan darurat

Halaman 2/3

PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs
www.prakarsarecruit.com
Nama

No

No. Tlp/HP

Jabatan

PERTANYAAN

Hubungan

YA

TIDAK

PENJELASAN

1

Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya.
Kapan & sebagai apa?
2
Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai
posisi apa?
3
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja
anda saat ini?
4
Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai
apa?
5
Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada
perusahaan anda sebelumnya?
6
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di
group / perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan
NOanda
KELENGKAPAN
7
Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani
intensif? Bila
kapan
dan sebutkan
1 perawatan
Ijazahyang
dan Transkrip
Nilaiya,
(asli
dan photocopy
terlegalisir)
penyakitnya
8
anda
mengalamai
2 Apakah
KTP/
SIMpernah
Asli dan
Photocopykecelakaan? Bila ya kapan dan
apa akibat yang anda rasakan sekarang?
3 Apakah
Akte
Kelahiran
dan Photocopy
terlegalisir)
9
anda
pernah(Asli
menjalani
pemeriksaan
Psikologis?
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Kartu
Keluarga
dan Photocopy
terlegalisir)
10 4 Apakah
anda
pernah(Asli
berurusan
dengan polisi
karena tindakan
tertentu?
SKCK (Surat
Keterangan
Asli
11 5 Bila diterima
bersediakah
andaCatatan
bertugasKepolisian)
ke luar kota?
12

ADA

6 Bila diterima
Surat Belum
Pernah
Kepala Desa
Mengetahui KUA setempat (untuk wanita)
apakah
andaMenikah
bersediadari
ditempatkan
di seluruh
daerah di Indonesia?
7
Akreditasi Universitas dan Fakultas (terlegalisir)
8

Pasphoto terbaru berwarna 3 (tiga) lembar dan Photo postcard (seluruh badan) berwarna 1 (satu)
lembar; menggunakan Latar Merah, Baju Putih, Jilbab Putih bagi wanita

9

Surat Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Umum/BNN

10

Surat pengalaman bekerja (Bila Ada)

11

Surat Pernyataan bersedia ditempatkan pada seluruh Wilayah Kerja Provinsi Aceh dan Sumut

12

Print out FORMULIR LAMARAN ini di kertas A4

Siapkan seluruh dokumen dan data yang tercantum di bawah ini untuk Anda tunjukan/berikan kepada
panitia seleksi di tahap selanjutnya. Berikan pada tanda “X” pada kolom ADA

Halaman 3/3