Borang Pinjaman Peralatan ICT

JKNP-PK11-B01
BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PERALATAN ICT
HOSPITAL BENTONG
* Hendaklah diisi dalam 2 salinan

ASAL
- Untuk Simpanan Pejabat
PENDUA - Untuk Simpanan Pemohon

A. MAKLUMAT PEMOHON (HENDAKLAH DIISI TIDAK KURANG 3 HARI SEBELUM PEMINJAMAN
1. Nama Pemohon :

. 2. Jawatan/Gred

3. Unit Bertugas

. 4. Masa

:

5. Tarikh pinjaman :

:

.
:

.

Hingga

6. Jenis Kemudahan ICT yang dipohon :
a) Komputer Riba
b) LCD Projector
c) Kamera Digital
d) Pencetak
e) Pointer

.

7. Tujuan Pinjaman (sertakan surat yg berkaitan)

B. ULASAN KETUA UNIT
8. a) Permohonan di atas disokong / tidak disokong *
b) Permohonan di atas melibatkan tugasan rasmi
c) Lain-Lain (Nyatakan)

9. Tandatangan/Cop/Tarikh

C. ULASAN PEMBANTU TADBIR
10. Kemudahan yang dipohon belum/telah ditempah *

11. Tandatangan/Cop/Tarikh

D. TINDAKAN PEJABAT (SEMASA PENYERAHAN)
12. Kelulusan di atas direkodkan / tidak direkodkan *

13. Tandatangan/Cop/Tarikh

E. TINDAKAN PEJABAT (SELEPAS DIGUNAKAN)
14. Kemudahan yang digunakan dalam keadaan baik/rosak *

15. Tandatangan/Cop/Tarikh

(*) Potong yang tidak berkenaan
Tindakan sewajarnya akan diambil jika peralatan yang dipinjam tidak dijaga dengan baik.
pemohon bertanggungjawab sepenuhnya ke atas peralatan yang dipinjam