CONTOH BLANGKO PERSYARATAN CPNS PER UMUM
Contoh I
SURAT LAMARAN PENGANGKATAN
CPNS DARI PELAMAR UMUM
WAJIB ditulis tangan sendiri
Lampiran
Perihal
: ………….. lembar
: Permohonan Lamaran Pengangkatan
CPNS Kabupaten Cilacap Formasi
Tahun 2013 dari Pelamar Umum
………….,………………….
Kepada Yth. :
BUPATI CILACAP
diCILACAP
Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………….
Pendidikan
: ……………………………………………………………….
No. HP/Telp
: ……………………………………………………………….
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten
Cilacap Formasi Tahun 2013, untuk jenis formasi ……………
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. Foto copy Ijasah, Akta dan Transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, rangkap 2 (dua) lembar.
2. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar.
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) 2 (dua) set ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
capital dan tinta hitam, serta telah ditempel pas foto ukuran 3X4 cm pada pojok kanan
atas.
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat untuk
keperluan syarat pengangkatan CPNS, dan foto copy legalisir 1 lembar.
5. Asli Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah oleh dokter pemerintah
(PNS/POLRI/TNI) yang menyatakan sehat jasmani dan rohani dan foto copy legalisir
1(satu) lembar.
6. Asli Surat Keterangan tidak menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat
Aditif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan foto copy legalisir 1 (satu)
lembar dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan keterangan sebagai syarat
pengangkatan CPNS.
7. Surat Pernyataan (lampiran I-D Kep.Ka.BKN No. 11 Tahun 2002), 2 (dua) lembar, 1
(satu) lembar bermaterai Rp. 6000,-.
8. Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas setelah
diangkat menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap, 2 (dua) lembar ,
1 (satu) lembar bermaterai Rp. 6000.
9. Asli Kartu Pencari Kerja (Ak.1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy
legalisir 1 (satu) lembar.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Materai
Rp. 6.000,-
Hormat kami
Ttd
Nama Lengkap
CONTOH IV
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………..
Pendidikan
: ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Ttd
Rp. 6.000,Nama terang
CONTOH II
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………..
Pendidikan
: ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan
dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Ttd
Rp. 6.000,Nama terang
Ketentuan Legalisasi I jasah:
Legalisasi I jazah sebagaimana diatur ketentuan yang berlaku yaitu Permendiknas Nomor 59 Tahun 2008 atau
Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002, sebagai berikut :
NO
1
2
3
4
5
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
JENJANG PENDI DI KAN
PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALI SI R
Sekolah
Dasar
(SD),
Sekolah
Menengah Pertama (SMP), Sekolah
Menengah Atas (SMA), Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) dan
setingkatnya
Universitas/ I nstitut
Sekolah Tinggi
Akademi/ Politeknik
Perguruan Tinggi (PT) Agama I slam
Kepala Sekolah yang bersangkutan (Untuk Sekolah Negeri) Kepala
Dinas/ Kepala Bidang/ Kepala Bagian/ Kepala Sub Dinas atau yang
setingkat (Untuk Sekolah Swasta)
Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
Agama
Hindu/ Budha/ Kristen/ Khatolik
Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan
pada Kantor Wilayah Agama/ Kepala Kantor Departemen Agama
Kabupaten/ Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas
ybs
Rektor/ Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/ Pembantu Ketua Bidang akademik
Direktur/ Pembantu Direktur Bidang Akedemik
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada kopert is
Keterangan :
Untuk I jazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai I jazah
luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
Bagi I jazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor : 184/ V/ 2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disyahkan oleh
KOPERTI S setempat;
I jazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta
yang telah mendapat ijin penyelenggara;
Bila mana terjadi kerusakan/ salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir salah,
ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota tempat lulus yang bersangkutan (bila sekolah swasta
dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota) ;
Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah Negeri
diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan ( bila Sekolah Swasta dibuatkan dari
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang tersebut.
Untuk ijasah perguruan tinggi, pengganti ijasah dikeluarkan oleh rektor masing-masing perguruan
tinggi.
Legalisasi ijasah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada perguruan tinggi masing-masing
Perguruan Tinggi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59 Tahun
2008.
SURAT LAMARAN PENGANGKATAN
CPNS DARI PELAMAR UMUM
WAJIB ditulis tangan sendiri
Lampiran
Perihal
: ………….. lembar
: Permohonan Lamaran Pengangkatan
CPNS Kabupaten Cilacap Formasi
Tahun 2013 dari Pelamar Umum
………….,………………….
Kepada Yth. :
BUPATI CILACAP
diCILACAP
Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………….
Pendidikan
: ……………………………………………………………….
No. HP/Telp
: ……………………………………………………………….
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten
Cilacap Formasi Tahun 2013, untuk jenis formasi ……………
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. Foto copy Ijasah, Akta dan Transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, rangkap 2 (dua) lembar.
2. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar.
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) 2 (dua) set ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
capital dan tinta hitam, serta telah ditempel pas foto ukuran 3X4 cm pada pojok kanan
atas.
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat untuk
keperluan syarat pengangkatan CPNS, dan foto copy legalisir 1 lembar.
5. Asli Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah oleh dokter pemerintah
(PNS/POLRI/TNI) yang menyatakan sehat jasmani dan rohani dan foto copy legalisir
1(satu) lembar.
6. Asli Surat Keterangan tidak menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat
Aditif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan foto copy legalisir 1 (satu)
lembar dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan keterangan sebagai syarat
pengangkatan CPNS.
7. Surat Pernyataan (lampiran I-D Kep.Ka.BKN No. 11 Tahun 2002), 2 (dua) lembar, 1
(satu) lembar bermaterai Rp. 6000,-.
8. Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas setelah
diangkat menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap, 2 (dua) lembar ,
1 (satu) lembar bermaterai Rp. 6000.
9. Asli Kartu Pencari Kerja (Ak.1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy
legalisir 1 (satu) lembar.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Materai
Rp. 6.000,-
Hormat kami
Ttd
Nama Lengkap
CONTOH IV
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………..
Pendidikan
: ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Ttd
Rp. 6.000,Nama terang
CONTOH II
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………..
Pendidikan
: ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan
dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Ttd
Rp. 6.000,Nama terang
Ketentuan Legalisasi I jasah:
Legalisasi I jazah sebagaimana diatur ketentuan yang berlaku yaitu Permendiknas Nomor 59 Tahun 2008 atau
Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002, sebagai berikut :
NO
1
2
3
4
5
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
JENJANG PENDI DI KAN
PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALI SI R
Sekolah
Dasar
(SD),
Sekolah
Menengah Pertama (SMP), Sekolah
Menengah Atas (SMA), Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) dan
setingkatnya
Universitas/ I nstitut
Sekolah Tinggi
Akademi/ Politeknik
Perguruan Tinggi (PT) Agama I slam
Kepala Sekolah yang bersangkutan (Untuk Sekolah Negeri) Kepala
Dinas/ Kepala Bidang/ Kepala Bagian/ Kepala Sub Dinas atau yang
setingkat (Untuk Sekolah Swasta)
Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
Agama
Hindu/ Budha/ Kristen/ Khatolik
Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan
pada Kantor Wilayah Agama/ Kepala Kantor Departemen Agama
Kabupaten/ Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas
ybs
Rektor/ Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/ Pembantu Ketua Bidang akademik
Direktur/ Pembantu Direktur Bidang Akedemik
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada kopert is
Keterangan :
Untuk I jazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai I jazah
luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
Bagi I jazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor : 184/ V/ 2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disyahkan oleh
KOPERTI S setempat;
I jazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta
yang telah mendapat ijin penyelenggara;
Bila mana terjadi kerusakan/ salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir salah,
ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota tempat lulus yang bersangkutan (bila sekolah swasta
dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota) ;
Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah Negeri
diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan ( bila Sekolah Swasta dibuatkan dari
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang tersebut.
Untuk ijasah perguruan tinggi, pengganti ijasah dikeluarkan oleh rektor masing-masing perguruan
tinggi.
Legalisasi ijasah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada perguruan tinggi masing-masing
Perguruan Tinggi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59 Tahun
2008.