ProdukHukum kehutanan DK B 112

Lampiran : I.T

DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT BINA PRODUKSI KEHUTANAN

DAFTAR PENERIMAAN, PENERBITAN DAN PERSEDIAAN BLANKO SKSHH TAHUNAN
TAHUN : …………………………………… 20 ..
PROVINSI

: ………………………………..

KABUPATEN : ………………………………..

No
.
1

PENERIMAAN
Tanggal
2

Jumlah
Set
3

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

No. Seri
…. s/d ….
4

PENERBITAN
Tanggal

5

Jumlah
Set
6

No. Seri
…. s/d ….
7

PERSEDIAAN
Tanggal

8

Jumlah
Set
9

No. Seri
…. s/d ….
10

Keteranga
n
11

…………………, …………………….
20 ..
Kepala Dinas,

( ………………………………)
NIP. ……………………..

Model DK.B. 112