ProdukHukum kehutanan DK B 101 b

Lampiran : I.I.2

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAYU GERGAJIAN / LAPIS
Oleh : P3KG / P3KL / P2SKSHH *)

Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. kami selaku petugas yang
ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas Provinsi nomor ………. tanggal ………. telah
melakukan pemeriksaan Kayu Gergajian/Kayu Lapis *) di (lokasi) ….……………………..
dengan perincian sebagai berikut :
1. Berdasarkan Dokumen DHH/SKSHH *) Nomor ……….. tanggal ………….
No.

Jenis Kayu

P

Ukuran
L

T

Jumlah
keping

Volume
(m3)

J u m l a h :
2. Hasil pemeriksaan fisik kayu olahan
Perhitungan terhadap hasil pengukuran sample kayu gergajian / kayu lapis *)
sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, adalah sebagai berikut :
∑ sample - ∑ sample yang memenuhi
a
Perhitungan
X 100% = ..%
=
toleransi
.
toleransi
∑ sampel
b

.

Perbedaan

Demikian berita acara
sebagaimana mestinya.

= …………. Keping
ini

dibuat

dengan

sesungguhnya

dan

untuk

penggunaan

……………, ………………..
20 ..
Saksi-saksi,
1. ………………………..

P3KG / P3KL / P2SKSHH *)
1. …………………………..
Reg. No. ….

2. ………………………..
2. …………………………..
Reg. No. ….
*) Coret yang tidak perlu.

I-98

Lampiran : I.I.2

Model DK.B. 101 b

I-98